廖子龙，邓凯烽，韦星成，朱 英，陈日兰△

(1.广西中医药大学附属瑞康医院，广西 南宁 530011； 2.广西中医药大学，广西 南宁 530001)

膝骨性关节炎(Knee Osteoarthritis，KOA)是因膝关节软骨退行性改变引起关节软骨破坏、骨质增生和关节间隙狭窄等病理改变为主的骨性疾病[1]。临床表现以膝关节疼痛肿胀伴屈伸障碍为主，严重影响患者生活质量。有研究者预测至2020年膝骨性关节炎将成为引起人类致残的4大疾病之一[2]。因此，寻求有效治疗KOA的方法仍是当前临床面临的重要问题。

中医学认为，膝骨性关节炎属于“痹症”“膝痛”“骨痹”等范畴，相关病名还有“历节病”“白虎病”“鹤膝风”等[3]。古今医家大多认为膝骨性关节炎是由于肝肾亏虚、气血不足[4]，以致寒湿侵袭，久郁所致筋脉挛急、气血不行，不通则痛，气滞血瘀痰凝而发病，说明寒湿之邪是骨痹常见发病的条件之一。有报道指出，传统针灸之法干预膝骨关节炎，能够缓解患者疼痛症状、改善关节功能、提高生活质量[5]。

然而，针灸治疗本病的腧穴使用情况并未整理归纳。为了深入探究针灸治疗寒湿型KOA的临床腧穴使用规律，笔者整理归纳了有关针灸治疗寒湿型KOA的临床研究文献，通过数据挖掘，系统总结其腧穴使用特点，为临床治疗取穴方案提供更多证据支持。

1 资料与方法

1.1 文献检索

以CNKI、WF、VIP、Pubmed、Embase及Cochrane Library六大数据库为数据来源，检索年限为2009年7月至2019年7月，检索语言中英文不限，中文数据库检索式为：“寒湿型”或“寒湿阻络型”或“寒湿痹阻型”和“膝关节骨性关节炎”或“膝骨性关节炎”或“膝骨关节炎”或“膝痛症”或“膝痛证”或“骨痹”或“膝痹”和“针刺”或“艾灸”或“温针灸”或“电针”或“火针”或“穴位埋线”或“穴位注射”或“刺络拔罐”。英文数据库检索式为(参考MeSH医学主题词)：“Cold-dampness”OR“Cold-Damp Obstructing Collaterals”AND“osteoarthritis，knee”OR“knee osteoarthritis”OR“osteoarthritis of knee”OR“osteoarthritis of knees”OR“Age-related arthritis”OR“Senile osteoarthritis”OR“Gu-bi disorders”AND“acupuncture”OR“moxibustion”OR“needle warming moxibustion”OR“electroacupuncture”OR“fire needle”OR“Implanting catgut in acupoint therapy”OR“acupuncture point injection”OR“Acupuncturing Collaterals and Cupping Method”，检索数据库中收录的有关针灸治疗寒湿型KOA的临床研究文献。

1.2 资料采集

1.2.1 纳入标准

1.2.1.1 研究对象 明确诊断为寒湿型KOA的患者。

1.2.1.2 原始资料 以针灸为主要治疗方法，单一或综合其他治疗方法治疗寒湿型KOA的临床观察类文献，无论是否使用盲法，发表语言形式为中文或者英文。

1.2.1.3 干预措施 以针灸为主，包括毫针刺法、灸法、温针灸、电针、火针、刺络拔罐、穴位埋线和穴位注射等。

1.2.1.4 文献数据 所纳入的研究须有完整的腧穴方案。

1.2.2 排除标准 ①非针灸疗法为治疗手段的临床研究文献；②述评、案例报道、专家临证经验、动物实验、护理观察、学术会议和二次发表的文献；③采用选择性样本(如只含有女性患者)；④无具体穴位说明的文献。

1.2.3 文献筛选与资料提取 最终共纳入210篇相关文献，经Endnote软件去除重复文献后获得127篇文献，通过阅读摘要，排除述评、案例报道、专家临证经验、动物实验、护理观察、学术会议和二次发表的文献29篇文献，共获得有关寒湿型KOA的文献98篇。再根据本研究限定纳入标准，最终所得文献共计73篇，见图1。

1.2.4 数据挖掘方法 将上述73篇文献仔细阅读后并提取有效处方，用Microsoft Excel 2003及SPSS 20.0软件对数据进行描述性分析及聚类分析。

2 结果

2.1 描述性分析结果

2.1.1 腧穴频次分析 将73篇文献的腧穴处方进行用穴次数和用穴频率分析，合计使用腧穴30个，使用次数总计450次。应用次数较多的腧穴依次为犊鼻、内膝眼、阳陵泉、血海及梁丘；经外奇穴的应用次数为90次，其中内膝眼的使用次数最多，为66次。结果见表1。

表1 针灸治疗寒湿型膝骨性关节炎腧穴使用频次及频率

图1 文献检索流程图

2.1.2 经脉应用频率分析 针灸治疗寒湿型膝骨关节炎在14条经脉中涉及8条，其中胃经上的腧穴使用次数最多，占总次数的33.33%，其次为脾经，占18.44%。见图2。

图2 针灸治疗寒湿型膝骨性关节炎经脉应用频率

2.1.3 腧穴分部频次分析 腧穴涉及部位包括下肢部、胸腹部和腰背部。通过汇总腧穴使用分布位置可以发现，针灸治疗寒湿型膝骨关节炎的用穴个数及腧穴应用频次主要集中在下肢部。见表2。

表2 针灸治疗寒湿型膝骨性关节炎腧穴分部分析

2.1.4 特定穴用穴分析 将本研究所有腧穴进行特定穴归类，其中25个腧穴为特定穴，占83.33%，非特定穴5个，占16.67%。在特定穴分类中，五输穴的占比最高，一共9穴，占30.00%，同时其应用次数也最多，共计140次；其次应用频次较多的特定穴为下合穴、八会穴和郄穴，以下合穴应用次数最多，共计92次。见表3。

表3 针灸治疗寒湿型膝骨性关节炎特定穴使用情况分析

2.2 聚类分析结果

应用SPSS20.0软件对应用次数>5次的腧穴进行系统聚类，分析可得腧穴冰状图和树形图。取群集数10，图1冰状图可见有效聚类3个，分别为腰阳关-膝阳关，太溪-膝关-三阴交，梁丘-血海。图2树形图的穴位总体分为两类，其中犊鼻、内膝眼和阳陵泉3个腧穴为一类，其他腧穴为一类。犊鼻、内膝眼及阳陵泉作为应用频率较高的腧穴，可以认为是针灸治疗寒湿型膝骨性关节炎的重要主穴，说明本病主要以局部穴位论治；其他腧穴经系统聚类后，得出4组腧穴：腰阳关、膝阳关，太溪、膝关、三阴交，梁丘、血海，足三里、阴陵泉。聚类分析结果显示，针灸治疗寒湿型膝骨关节炎的辨证施治侧重于温经散寒、通络止痛，兼以健脾补肾。见图3、图4。

图3 高频腧穴聚类冰柱图

图4 高频腧穴聚类树形图

3 讨论

数据挖掘(DM)技术[6]是随着现代人工智能和数据库技术的发展而出现的一门新兴技术,其是从众多的、不完整的、模糊的、随机的实际数据中提取潜在有用信息的过程。DM所得到的信息具有先前未知性、有效性以及实用性3个特征。DM被广泛运用于各个领域,也逐渐延伸到现代医学临床试验中。从原始的并且具有多样性、不完整性的巨大医学数据中,寻找潜在的关系或规律,从而能够有效地对患者进行诊断与治疗,可以增加对疾病的预测准确性,提高治愈率[7]。

中医治疗寒湿型膝骨关节炎多用散寒除湿、通痹止痛之法[8]。中医针灸之法能有效松弛痉挛的肌肉、改善局部血液循环、减轻炎性反应、缓解关节局部疼痛[9]。本研究显示，针灸治疗寒湿型膝骨关节炎以辨证和对症取穴为原则。其中应用频次最高的是犊鼻、内膝眼和阳陵泉等病变局部穴位，其次为足三里、阴陵泉、关元和太溪等健脾利湿、温肾散寒要穴，这也与本病的病因病机相合。在发病部位上，本病主要累及膝关节局部，而下肢部腧穴的使用占比也达到92.22%，这也与该病发病部位及腧穴主治特点相符。

系统聚类分析更深入地探究了73条腧穴处方中的选穴规律。从冰状图结果分析，首先可以得到有效聚类为腰阳关-膝阳关、太溪-膝关-三阴交、梁丘-血海，可以看出针灸治疗寒湿型膝骨关节炎的选穴规律运用了远近配穴法的治疗思想。远近配穴法如腰阳关-膝阳关，腰阳关为督脉经穴，可祛寒除湿、疏经活络，“腰为肾之府也”，其又能壮阳补肾，达到补益先天以固护后天的治疗效果；膝阳关为足少阳胆经经穴，同时也是发病部位的局部穴位，能疏利关节以达祛邪之功，两穴相合，发挥了“内连脏腑、外络肢节、沟通全身”的针刺效用。而太溪、膝关、三阴交、梁丘及血海五穴中，膝关、梁丘和血海三穴为病变部位局部取穴，体现了“腧穴所在，主治所及，以痛为腧”的特点，再与滋肾之太溪穴以及足三阴经之交会穴三阴交相配，诸穴共奏通络止痛、健脾益肾之功。从树形图结果分析，可以将腧穴分为两大类：①第一类为犊鼻、内膝眼及阳陵泉。其中犊鼻、内膝眼是针灸治疗本病最常用穴位[10]，同时两穴也是本病最常见的反应点，采用针灸疗法，直达病灶，通利关节。两穴再配合阳陵泉，其既是五腧穴中的合穴，又为八会穴之筋会，主宗筋束骨，三穴共奏通阳宣痹、强壮筋骨之功。同时，以上3穴也是应用次数最多的腧穴，其可作为针灸治疗该病的主要腧穴。②第二类分为2组:第1组：血海-梁丘-足三里-阴陵泉-鹤顶。前四穴既为病变部位局部取穴，又为表里经配穴，体现了传统医学理论中阴中求阳、阳中求阴、阴阳互根互用的治疗法则。针刺血海穴能养血和营、疏通经络、和缓挛急之筋脉[11]；梁丘为阳经郄穴，能舒筋通络止痛。有研究也指出，针刺血海、梁丘两穴可调节肌肉收缩蛋白及关节液的正常分泌和代谢，同时可以改善膝关节局部肌肉力量平衡，促进关节功能的康复[12]。足三里为胃经下合穴、合穴，有补脾健胃、固护后天之本之功，对应“脾主四肢”而治疗膝关节疼痛，此外，有研究发现针刺足三里穴可使局部痛阈增加而发挥镇痛作用[13]。阴陵泉为脾经经脉之气所注之处，可健脾祛湿利水，与足三里合用祛湿泄浊。鹤顶穴具有通络止痛、化瘀行滞之功,大量研究表明[14-16]，针刺鹤顶穴有加快膝关节局部血循环的作用,从而改善局部血流、减轻疼痛。其余诸穴为第2组，作为疏利关节、通络止痛、补益肝肾的辅助用穴。基于聚类分析结果，针灸治疗本病时，均可选用应用次数最多的犊鼻、内膝眼和阳陵泉，再依据患者寒湿之邪轻重辨证取穴，如足三里、阴陵泉、太溪、三阴交及关元等。

迄今为止,运用数据挖掘技术探讨针灸治疗寒湿型膝骨关节炎的腧穴使用频次、腧穴配伍规律的研究较少。因此,本研究对针灸治疗寒湿型膝骨关节炎的临床研究穴位使用情况进行归纳总结,分析寒湿型KOA的核心穴位、腧穴配伍规律,为针灸治疗寒湿型KOA的临床应用提供参考依据。但在肯定这些优势的同时,笔者发现本次研究亦存在一定不足:①本次研究检索所得文献均为公开发表文献，可能存在资料漏检的情况；②在纳入标准的诸多治疗手段中，所涉及的治疗方法虽都与穴位相关，但因治疗方法的不同，选穴原则可能存在区别，导致研究结果存在一定偏差。鉴于此，笔者在此抛砖引玉,希望能为今后针灸治疗寒湿型膝骨关节炎临床循证实践提供借鉴。