刘佼佼 王 晨 王汝卉 杨 勇

根管系统的解剖形态是一个复杂整体，清除其中的感染微生物是牙髓治疗成功的关键因素[1]。尽管显微镜已被广泛应用于非手术牙髓治疗中，因根管解剖复杂性所致的根管遗漏仍是下颌磨牙治疗失败的常见原因[2]。下颌第一恒磨牙(mandibular first molar,MFM)具有高度的解剖变异性，其近中中央根管(middle mesial canals,MMCs)因发生率低,临床上常被忽略而导致治疗失败[3]。锥形束CT(CBCT)自上世纪九十年代被引入牙髓病学领域以来，越来越多的研究表明，其不但能够更好地显示根管形态细节，而且对于额外根管的检出较普通放射影像更为敏感[4,5]。

本研究利用CBCT 对948 例辽宁地区汉族人群双侧MFM 进行回顾性调查，观察其MMCs 的发生情况及相关影响因素，以期为临床医生提供解剖学参考，进而实现更为完善的治疗。

图1 下颌第一恒磨牙近中根管系统分型(Vertucci 分类法)

1.材料和方法

1.1 临床资料 从2016 年1 月至2019 年6 月期间在北部战区总医院口腔科就诊治疗前已接受CBCT 扫描患者的存档图像中，随机选取汉族患者MFM 的CT 图像数据。纳入标准如下[6]：(1)年龄在14～70 岁之间的患者；(2)CBCT 图像清晰，双侧MFM 无缺失；(3)MFM 牙根完整无折裂，根尖孔发育完成、无炎症或吸收；(4)牙体形态完整、无修复体，未行牙髓治疗或桩冠修复。

1.2 设备条件 所有CT 图像数据均由XTREND 口腔CBCT 影像诊断平台(KAVO，德国)获得。扫描条件：电压80KV，电流5mA，扫描时间14sec，重建层厚125μm，视野80×80mm。用eXamVision1.9 软件重建三维图像，评估测量结果。

1.3 近中中央根管、根管峡区及根管分型的判定标准 根据Ali 等[7]定义识别MMCs，即近颊(MB)与近舌(ML)根管之间存在的额外根管，且根管口位于釉牙骨质界下0～2mm 以内或者是在距离根尖5mm 内与MB 或ML 融合的根管。在横截面视图中，当看到MB 和ML 之间有狭窄的横向连接时，记录为根管峡区(root canal isthmi,RCIs)。根据Vertucci[8]分类法对含有MMCs 的近中根管系统进行分类，符合本研究的有三种类型(图1)：TypeⅪ(3-2)型(融合)：MMCs 始于一个根管口但与MB 或ML 中的一个合为一个根尖孔；TypeⅨ(3-1)型(鳍状)：MMCs 始于一个独立的根管口但与MB、ML 根管共合为一个根尖孔；TypeⅧ(3-3)型(独立)：MMCs 始于一个独立的根管口并止于一个独立的根尖孔。

1.4 图像分析 由1 名口腔放射科医师及1 名牙体牙髓科医师同时对CBCT 图像进行分析，当发生分歧时，由另一名牙体牙髓科医师分析图像直至达成共识。从髓室底往根尖方向，分别以(横截面、矢状面、冠状面)三个视角进行观察。收集记录以下数据进行分析：患者的年龄、性别及牙位等基本信息，MB-ML 根管口之间距离、MB-ML之间是否存在RCIs 及MMCs。

1.5 相关因素及数量化分级 表1。

表1 相关因素及数量化分级

1.6 统计学分析 将纳入患者的性别、年龄、牙位、有无RCIs 及MB-ML 根管口之间距离定义为自变量X，将MMCs 发生情况定义为因变量Y，建立数据库，用SPSS Statistics25.0 统计软件进行Logistic 回归分析。研究MMCs 发生情况和影响因素之间的关系。

2.结果

2.1 临床一般情况分析 在纳入的474 例患者的948 颗MFM 中，年龄≤20 岁2 颗(0.21%)，21～40 岁104 颗(10.97%)，41～60 岁18 颗(1.90%)，＞60 岁4 颗(0.42%)；男性484 颗(51.1%)，女性464 颗(48.9%)。其中384 颗(40.5%)MFM 的MB-ML 之间存在RCIs，典型CBCT 图像见图2。128 颗(13.5%)存在MMCs。按MMCs 存在与否，将MFM 划分为2 组。其中有MMCs 组中，MB-ML根管口之间距离为2.97±0.85mm，无MMCs 组为3.52±0.11mm。表2。

图2 RCIs 的典型CBCT 图像(白色箭头示)

表2 948 颗MFM的临床一般情况[n(%)]

2.2 Logistic 回归分析 将表1 中的相关因素引入Logistic 回归分析模型，在多因素水平下筛选MMCs 发生的相关影响因素，结果见表3。在回归模型中可见，年龄、RCIs 与MB-ML 根管口之间距离是MMCs 发生的相关因素(P<0.05)，而性别和牙位与MMCs 的发生没有相关性(P＞0.05)。与年龄在60 岁以上的患者相比，年龄在21～40 岁之间的患者MMCs 发生的可能性最高，是其4 倍(P<0.01，OR=4.45)，年龄在41 至60 岁之间的患者约为2 倍(P<0.01，OR=2.20)。RCIs 的存在与否与MMCs 的发生有显著关联性。有RCIs 的MFM 中，MMCs 存在的可能性是无RCIs 的5 倍(P<0.05，OR=4.76)。MB-ML 根管口之间距离越短，MMCs 存在的可能性就越大(P<0.05，OR=1.74)。即随着MB-ML 根管口之间距离每减少1mm，MMCs 存在的可能性大约是原来的2 倍。

2.3 存在MMCs 的近中根管系统及其分型情况 在纳入的948 颗MFM 中，128 颗存在MMCs，典型CBCT 图像见图3。根据Vertucci 分类法，对存在MMCs 的MFM 近中根管系统进行分类，图4。其中，TypeⅪ(3-2)型占66.4%(85/128)，TypeⅨ(3-1)型占29.0%(37/128)，TypeⅧ(3-3)型占4.6%(6/128)。可以看出MMCs 大多以融合形式存在，独立的MMCs 较少。

图3 MMCs 的典型CBCT 图像

图4 存在MMCs 的近中根管系统分型情况

3.讨论

牙髓治疗的主要目的是消除刺激物，包括坏死的牙髓组织，微生物及其副产物。非手术根管治疗的成功与否取决于对根管系统感染的有效清除程度[9]。根管遗漏是牙髓治疗失败的重要原因之一[2]。因此，清楚掌握根管系统的解剖形态是非手术根管治疗成功的关键。

MFM 近中根具有高度的解剖变异性。作为重要变异之一的MMCs 于1974 年被首次报道[10]，发生率在3%～46%之间[11-13]。考虑到遗漏根管对治疗结果的不利影响，越来越多的研究将重点放在MMCs 上以试图探明MFM 近中根的解剖形态[11-13]。然而，却很少有研究将CBCT 这一有利的辅助诊断工具用于临床对MMCs 的识别中。相较于二维影像，CBCT 成像对于根管系统解剖形态的识别更为敏感[14]。近年来，一些体外实验利用手术显微镜和螺旋CT 对MMCs 的发生率进行了研究[11-13]。然而，没有研究将CBCT 应用于MMCs 发生的相关影响因素中。因此，本研究的目的是利用CBCT来探明MMCs 的发生情况及相关影响因素，以期为临床治疗提供有效指导。

本研究利用CBCT 对948 例辽宁地区汉族人双侧MFM 进行回顾性调查，样本量是以往研究的10 倍[12]。本研究结果显示，MMCs 的总体发生率为13.5%，其不但在之前报道范围内，而且与Navia等[15]的结果非常接近。

通过Logistic 回归分析发现，年龄、RCIs 与MB-ML 根管口之间距离是MMCs 发生的相关因素，而性别和牙位与其没有相关性。Peiris 等[16]研究表明，MFM 近中根管在11 岁之前的初始形态为一个扁状根管，随着继发性牙本质的生成逐渐形成两个独立根管。随着年龄增长，继发牙本质的沉积先是增加了根管系统的复杂性，形成管间交通；随着年龄继续增长，继发性牙本质继续进一步沉积，直至管间交通最终消失。因此，青少年和老年人年龄段的管间交通较低，而中青年年龄段则较高。这可能解释了本研究中的年龄在21～40 岁的人群中，MMCs 的发生率最高(18.6%，104/558)；其发生的情况是随着年龄的增高而降低的，与Navid 等[13]的结果相似。本研究的在有MMCs 组中，MB-ML 根管口之间距离为2.97±0.85mm，这与Marco 等[11]的2.69±0.74mm 结果非常接近。MB-ML 根管口之间距离每减少1mm，MMCs 发生的可能性就增加2 倍，可见距离越小，其发生的可能性越大。这可能与在MB-ML 根管口之间距离小于3mm 时，两根管之间RCIs 的发生率增高，而MMCs 的发生可能源于RCIs 有关[10]。RCIs 是牙齿常见的解剖结构，是根管延伸形成的狭窄区，其不但存在多种形态，且发生率较高[17]。Adham等[12]和Tahmasbi 等[18]的研究均表明，MMCs 的发生可能源于RCIs，两者之间存在重要的相关性。本研究中，有RCIs 的MFM 中，MMCs 发生的可能性是无RCIs 的5 倍。该结果与Navid 等[15]的研究结果相似。提示在临床中，如果MFM 的近中根存在RCIs，那么MMCs 则很有可能存在，应该对其进行探查避免遗漏根管。本研究结果中，性别和牙位与MMCs 的发生没有相关性，与Nosrat 等[13]结果一致。

本研究中，独立的MMCs 很少，多以Vertucci分类法中的TypeⅪ(3-2)型，即与MB、ML 融合的形式存在。这与Perlea 等[19]根据Pomeranz 分类方法对MMCs 的分型所得结果一致。

下颌第一恒磨牙近中根的根管系统解剖结构复杂多变，微生物清理难度大。当遇到持续感染时，临床医生应考虑进一步合理应用辅助影像诊断技术，如CBCT，以利于掌握其变异规律，进而达到完善的非手术牙髓治疗效果。