康 庆，韦 娜，王 琳，康 杰，岳利峰，杜 娟，郑晨颖，江泽辉，宋志超，于海容，马 鑫，谭 欣，东潇博，李志更，刘 阳，蒋根娣△

(1. 北京中医药大学东直门医院，北京 100700；2. 北京市第一中西医结合医院，北京 100103；3. 北京中医药大学东方医院，北京 100078；4. 中国中医科学院中医基础理论研究所，北京 100700)

绝经后骨质疏松症(postmenopausal osteoporosis, PMOP)是一种慢性疾病，绝经后妇女因体内雌激素分泌减少，发生骨转换加速、骨量降低、骨组织微结构破坏、骨脆性增加等病理变化，临床主要表现为腰腿疼痛、弯腰驼背、易骨折等综合征[1]。随着我国人口老龄化的加速，患病人数逐年增高，疼痛甚至骨折困扰着这个群体的生活，给家庭和社会造成了很大的负担。中医将其归于“骨痹”“骨痿”等范畴[2]，临床以肾阴虚证最为常见[3]。左归丸是治疗肾阴虚证的代表方剂，药物组成为熟地黄、麸炒山药、枸杞子、山茱萸、川牛膝、菟丝子、鹿角胶、龟板胶,以滋肾阴、填精髓、强筋骨为治疗大法，对肾阴亏虚、骨失所养、虚热内生所致的腰膝酸痛、烦热急躁等症状均有明显疗效。研究表明，左归丸能够显著抑制骨破坏，促进骨形成，进而有效预防PMOP的发病[3]。以左归丸联合钙尔奇D治疗本病临床疗效甚佳。本文回顾性选择2014年1月至2016年12月期间在我院诊疗的150例PMOP肾阴虚证患者为研究对象，总结汇报如下。

1 资料

1.1 一般资料

选取2014年1月至2016年12月期间在我院骨科门诊诊疗的PMOP肾阴虚证患者150例,年龄49～68岁，平均年龄(60.4±6.2)岁，平均绝经(10.5±2.5)年。患者按随机数字表法分为对照组和左归丸组每组各75例。对照组年龄49～68岁，平均年龄(60.9±5.7)岁，平均绝经(10.3±2.4)年；左归丸组年龄49～68岁，平均年龄(61.2±6.1)岁，平均绝经(10.5±2.3)年。2组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究已获得北京中医药大学东直门医院伦理委员会批准，患者及家属签署知情同意书。

1.2 诊断及辨证分型标准

西医诊断标准参照《中国人骨质疏松症诊断标准专家共识(第三稿·2014版)》制定[4]，骨密度(BMD)

1.3 纳入标准

绝经后妇女无心、肺、肝、肾功能不全者；符合PMOP诊断标准及肾阴虚证分型标准；最近6个月内未进行抗骨质疏松治疗；自愿参与试验并能提供准确信息(应答率90%以上，资料可信度高)；能坚持完成全部疗程的治疗并能按要求接受随访。

1.4 排除标准

引起继发性骨质疏松症的各种内分泌代谢疾病(如甲状旁腺功能亢进症、甲状腺功能亢进症、糖尿病等)；长期口服糖皮质激素者；其他干扰骨代谢的疾病；暴力所致骨折者；骨肿瘤导致的骨质疏松者；妇科疾病所致激素分泌异常者。

2 方法

2.1 治疗方法

对照组口服钙尔奇D片(规格：1.5 g碳酸钙+125IU维生素D3/片，惠氏制药有限公司，批号H10950029)，每次1片，早晚各1次，疗程为6个月；左归丸组在对照组同等治疗方案的基础上，加服左归丸(浓缩丸，北京同仁堂股份有限公司，批号Z11020735)，每次9 g,早晚各1次，疗程均为6个月。

2.2 观察指标与方法

2.2.1 疼痛积分 采用目测类比评定法(visual analogue scale, VAS)[7]评分，VAS疼痛指数根据程度积分为0～10，数值越大疼痛越剧烈。由患者依据疼痛程度划出相匹配的分值：0～3：轻度疼痛；4～7：中度疼痛;7～10：重度疼痛,分别在治疗前、中、后期(第0、3、6 个月)进行评价。

2.2.2 骨密度及血清雌二醇测定 采用美国Hologic型Discovery双能X线骨密度分析仪测定腰2、3、4椎正位骨密度(BMD)，取其平均值作为观察指标并计算变化率。BMD变化率(%)=(BMD后-BMD前)/BMD前×100%[8]。血清雌二醇(E2) 采用瑞士 Roche 公司生产的E601型全自动免疫分析仪进行检测，采清晨空腹静脉血3 mL，治疗前、治疗6个月后各检测1次。

2.2.3 中医证候积分 中医证候积分评分及疗效标准参照我国《中药新药临床研究技术指导原则体系发布概况》[9]，症状按照正常、轻、中、重分别记0、1、2、3 分,并以此作为中医疗效判定标准。临床痊愈：治疗后各症状消失，证候积分值减少率>90%；显效：治疗后各症状明显减轻，证候积分值减少率达到70%～89%；有效：治疗后各症状有所减轻，证候积分值减少率达到30%～69%；无效：治疗后各症状无减轻或有加重，证候积分值减少率<30%。证候积分变化率(%)=(治疗前积分-治疗后积分)的绝对值÷治疗前积分×100%。

2.3 统计学方法

3 结果

3.1 治疗前后2组患者腰背疼痛改善情况比较

表1示，治疗前2组患者VAS疼痛积分比较差异无统计学意义(P>0.05)，表明治疗前2组疼痛程度相当。组内比较：与本组治疗前比较，治疗3、6个月后VAS积分均显著下降(P<0.01)。治疗第3个月和第6个月分别与对照组比较，左归丸组VAS积分均显著降低(P<0.01)，且第6个月左归丸组较对照组VAS积分下降更加明显(P<0.01)，表明左归丸组较对照组更能明显改善患者的腰背疼痛。

表1 2组患者治疗前后VAS疼痛积分变化比较(分，

3.2 治疗前后2组患者腰椎BMD值改善情况比较

表2示，治疗前2组患者腰椎BMD比较差异无统计学意义(P>0.05),表明2组基础BMD水平相当。治疗6个月后与对照组BMD数值比较，左归丸组BMD值与BMD变化率均有显著上升(P<0.01)，表明左归丸组较对照组更能明显改善腰椎骨质疏松程度。

表2 2组患者治疗前及治疗6个月后腰椎BMD值比较

3.3 治疗前后2组患者血清E2变化情况比较

表3示，治疗前2组患者E2水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。组内比较，与本组治疗前比较，治疗6个月后2组患者E2表达均有明显上升(P<0.01)。治疗6个月后与对照组比较，左归丸组E2水平上升更为显著(P<0.01)，表明左归丸组较对照组更能明显改善患者激素水平。

表3 2组患者治疗前及治疗6个月后血清E2水平比较

3.4 治疗前后2组患者中医证候积分变化情况比较

表4示，治疗前2组患者证候积分比较差异无统计学意义(P>0.05)。组内比较，与本组治疗前比较，治疗6个月后中医证候积分下降，差异有统计学意义(P<0.01)。治疗6个月后与对照组比较，左归丸组积分下降显著(P<0.01)，表明左归丸组较对照组明显改善患者的肾阴虚证相关症状。

表4 2组患者治疗前及治疗6个月后中医证候积分比较

3.5 治疗前后2组患者疗效比较

表5示，2组患者治疗6个月后总有效率分别为72%和92%。与对照组比较，左归丸组总有效率升高(P<0.01)，表明左归丸组较对照组疗效显著。

表5 2组患者治疗前及治疗6个月后疗效比较

3.6 不良反应比较

整个治疗过程中，未出现明显不良反应。

4 讨论

PMOP是妇女绝经后卵巢功能衰退、雌激素水平下降所致骨偶联失衡而骨微结构发生改变的一种老年性疾病[10-11]，治疗多在补钙的基础上加用雌激素替代疗法(HRT)[12]，但雌激素的用药方案和用药安全有待进一步考证[13]。有研究表明，HRT增加肿瘤发病风险[14]。PMOP属于中医“骨痹”“骨痿”范畴。肾藏精，主骨生髓。妇女绝经后，“天癸”绝，肾精衰少，骨髓日渐空虚，骨失所养，导致PMOP的发生，临床以肾阴虚证最为常见，表现为腰背酸痛、四肢骨痛、膝软无力、潮热盗汗、五心烦热、咽干颧红、舌红少苔、脉细数。左归丸是治疗肾阴虚证的代表方剂，以滋肾阴、填精髓、强筋骨为法，可明显改善肾阴亏虚、骨失所养、虚热内生所致的腰膝酸痛、烦热急躁等症状。中药组分中熟地黄、枸杞子、山茱萸、川牛膝、菟丝子、鹿角胶、龟板胶均富含雌激素。临床和实验研究均表明，左归丸不仅有天然的雌激素替代疗效，还具有明显的促进和改善骨微结构的效能[15-16]。

本研究通过观察VAS疼痛积分发现，左归丸联合钙尔奇D可以有效缓解骨质疏松所致的疼痛。BMD检测结果发现，左归丸联合钙尔奇D可以有效改善患者骨质疏松状态，提升骨密度水平。治疗后患者血清E2水平升高也有助于改善骨质疏松程度。研究结果还发现，左归丸联合钙尔奇D治疗能明显降低患者肾阴虚证的证候积分，临床疗效显著，治疗总有效率92%，且未出现明显的不良反应。由此，初步确定左归丸联合钙尔奇D治疗POMP肾阴虚证具有临床推广价值。

综上所述，本研究在常规钙尔奇D治疗的基础上，病证结合，加用针对肾阴虚证的代表中药左归丸，获得了很好的治疗效果，且有效避免了雌激素替代疗法的远期潜在风险。本研究从不同层面评估了中西药合用的临床优势，认为本治疗方案具有较好的临床推广价值和应用潜力。