郑文波

江苏核电有限公司 江苏连云港 222042

1 人因失误的定义

据不完全统计，世界工业事故中80%以上来自人为因素，核工业事故中60%以上来自人因失误，并且成为核电厂事故发生的重要原因。基于核事故频繁发生，社会各界逐渐将目光聚焦在加强防人因失误管理上。新时期发展下的核电厂硬件设施逐渐完善，然而在系统的高度自动化、智能化发展下，人因失误问题更加凸显，成为诱发核电厂机组异常状态的主要因素[1]。因此，必须加快落实相应的改进措施，提高核电厂运行人员防人因失误管理水平，保障核电厂的正常运转。

2 核电厂运行人员出现人因失误的原因

2.1 人员原因

核电厂运行人员作为电厂运行的主体，其业务水平直接关系到核电厂运行效率，由于相关检修、维护人员素质参差不齐，其综合素质能力有待于进一步提高。同时，运行人员长时间在高负荷环境下工作，身体素质需要进一步提升，加之运行人员缺乏有效的沟通，严重制约了核电厂运行效率。

2.2 技术原因

就现阶段核电厂运行、维修技术现在来看，技术水平需要进一步提升，具体表现为，技术水平不高，技术人员在面对维修问题时难以快速做出反应，由于技术水平制约，一定程度上影响到相关人员工作的积极性，导致核电厂整体运行效率不高。

2.3 制度管理因素

基于核电厂相关制度的缺失，人员在工作上态度上散漫，未严格遵循各项执行标准，忽视安装隔离装置的作用，无形中埋下隐患，致使核电厂停电故障和电路失火等事故。基于制度的缺失，相关人员缺少技术指导，安全作业意识相对薄弱，阻碍核电厂企业发展的同时增加自身的安全威胁。

3 核电厂运行人员防人因失误管理的控制措施

3.1 提升相关人员的专业素质和业务技能

核电厂需要定期组织开展技术培训，提升相关人员的安全意识，深入贯彻核电厂设备运行的理论知识，并安排实训演练，针对电厂运行可能出现的安全隐患培养技术人员的风险管控意识，通过实战演练提升相关人员应急反应能力和敏锐的观察力。加强培养人员的实际操作能力，更好的将理论联系实际，鼓励相关技术人员加强沟通和交流，汲取优秀员工的操作经验，从而更好弥补自身的不足之处[2]。定期邀请专业的核电厂技术员到本厂进行技术指导，确保本厂运行人员更好掌握核电厂运行流程，面对故障事故更好采取应急处理方案，进一步提升整个核电厂运行人员的综合素质，降低因人因失误造成的核电厂事故几率。

在每次培训结束后，要建立完善的考核体系，更好掌握运行人员的技术基础和理论掌握程度，通过考核结果反映运行人员的阶段性培训情况，对核电厂运行维护中的注意事项掌握情况，从而更好调整培训过方案和模式，对于通过考核的职工可上岗，不符合考核标准的人员予以淘汰，从根本上提升职工队伍的业务水平。同时鼓励技术人员集思广益，充分发挥职工群体的力量，尽可能规避核电厂运行风险，培养相关人员养成良好的安全作业习惯。

3.2 注重安全意识培训，使用防人因失误工具

核电企业需要加大普法力度，普及安全教育，强化相关人员的安全意识，减少人因失误现象，要求操作人员严格执行《特种设备安全技术规范》，按照具体的操作流程进行实践作业。核电厂要想充分发挥防人因失误管理工作的作用，必须严格规范电厂运行人员的行为，加强法制教育和安全意识培养，并对实训结果进行评估，可以安排技术人员到供应商学习，充分掌握设备的具体操作步骤，降低核电厂设备运行、维修的失误率，不断完善细节工作，通过定期学习增强运行人员的责任意识，做到防患于未然。

核电厂需要积极引进先进的技术手段，提高核电厂设备运行效率，加大防人因失误工具的运用，不断提高设备的检修效率。具体可采用明星自检（STAR）方法，此类方法能够有效预防人因失误问题，能够提升设备检修工作前的思维意识、预想后果，以及工作中行动的准确性，并在工作后立即检查，保障整个工作结果与预期保持高度的一致性。通过自我检查，可以提升注意力，减少不规范的行为举止，避免人因失误造成机组安全事故。

通常明星自检可划分为四个步骤，停止、思考、行动和审查。停止也就是停下来排除各项干扰，将全部精力集中到执行工作上；思考则是确认核电厂设备运行的每一个环节是否存在安全隐患，针对故障隐患制定出最佳解决方案；行动是指有效协调手眼操作，按照工作流程逐步进行；审查是对结果进行反复审核，保障行动状态处于可控的安全状态。

3.3 建立完善的核电厂管理体系

完善核电厂相关运行、维修管理制度体系，不断提升核电厂运行人员防人因失误管理效果，制定明确的安全管理制度，结合核电企业发展实际明确划分任务职责，将具体责任落实到个人头上，并制定相应的奖惩机制，对于表现较好的人员给予物质奖励和精神奖励；对于人因失误造成的核电厂损失，予以批评教育。加强责任监督管理机制的建立，严格监督和管控相关人员操作的行为规范[3]。

部分核电厂通过建立完善的绩效管理体系，防人因失误管理水平明显提升，积极引进和应用“无人因失误时钟”，建立防人因经验值管理系统，严格编订完整的防人因失误培训体系，不断升级绩效考核指标体系，强化设备运行人员的职业素质也能够和专业技能，保障核电厂健康长远发展。

4 结论

总之，要想提升核电厂运行人员防人因失误管理效果，必须制定完善的管理制度、强化相关人员的安全作业意识，从而降低人因失误频率。从根源上减少核电厂电力事故，加快提升检修人员的专业技能，保证核电厂安全事故问题得到有效的解决。