杨浩 康建国 李正伟 杨言慧 邵国喜

(吉林大学第二医院，吉林 长春 130041)

锁骨骨折是一种常见的创伤性骨折，具有双峰年龄分布的特点，第一个高峰出现在<30岁的年轻活跃成年男性中，第二个高峰出现在骨质疏松的老年女性，且最易发生锁骨远端骨折〔1〕。对于锁骨外1/3骨折，根据Neer分型，可分为以下三种类型，Ⅰ型：稳定，无明显移位(韧带间的骨折)；Ⅱ型：不稳定，有移位，喙锁韧带中部至喙锁复合体间损伤；Ⅲ型又分为ⅡA型：损伤在喙锁韧带内侧，锥状韧带和斜方韧带完整；ⅡB型：损伤锥状韧带撕裂，斜方韧带完整；Ⅲ型：关节内骨折(稳定)。Neer Ⅱ型锁骨远端骨折常需要手术治疗〔2〕，而近年来最常使用的锁骨钩钢板固定面临几个并发症的困扰，如内植物断裂、松动或移位，感染，骨不连，内植物周围骨折或肩锁关节炎〔3～6〕。特别对于老年骨质疏松患者更易发生内植物周围骨折〔7〕。对于老年骨质疏松Neer Ⅱ型锁骨远端骨折，尝试应用双Endobutton技术微创手术治疗〔8〕。本文拟分析5双Endobutton技术治疗与锁骨钩钢板治疗老年Neer Ⅱ型锁骨远端骨折患者的疗效。

1 资料与方法

1.1基本资料 选取2018年1月至2019年11月收治的27例均经X线片及三维CT证实为单纯Neer Ⅱ型锁骨远端骨折患者。Endobutton组7例；年龄65～78岁，平均(72.43±3.69)岁；其中男2例，女5例。锁骨钩钢板组20例；年龄65～78岁，平均(70.4±3.32)岁；其中男7例，女13例。纳入标准：(1)外伤史明确；(2)年龄≥65周岁；(3)单纯Neer Ⅱ型锁骨远端骨折；(4)新鲜骨折，伤后1～7 d手术；(5)尊重患者自主选择权，告知患者可选择的相关术式及其优缺点、可能的风险及并发症，患者自主选择并签署手术知情同意书。排除标准：(1)合并手术并发症，不适宜手术者；(2)受伤前肩关节功能异常；(3)多发骨折者；(4)合并血管神经损伤；(5)合并其他相关基础疾病，如糖尿病、脑梗死后遗症等。两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2双Endobutton技术 采用臂丛+颈丛或全身麻醉，患者仰卧，患肩垫高，头偏向健侧，术区常规消毒铺巾。作锁骨上和喙突下双横行切口，长度均约3 cm，逐层切开，钝性分离，暴露喙突基底和锁骨上表面。用2.0克氏针先定位后再用4.0空心钻从锁骨上表面至喙突基底部建立骨隧道，术中通过透视确定。植入Endobutton带袢钛板植入，收紧钛板，术中透视见骨折断端对位对线良好，固定物位置良好，被动活动肩关节活动性及稳定性良好，冲洗缝合手术切口。

1.3锁骨钩钢板固定 采用臂丛+颈丛或全身麻醉，患者仰卧，患肩垫高，头偏向健侧，术区常规消毒铺巾。沿肩锁关节向锁骨近端做约8 cm长切口，逐层切开，钝性分离，显露锁骨远端和肩锁关节，清除骨折端软组织，复位骨折后采取2.0克氏针临时固定。选取合适的钩钢板，将钢板钩端从肩锁韧带后缘插入肩峰下，骨折近端螺钉固定，透视确认骨折位置及内固定位置满意后，取出克氏针，被动活动肩关节活动性及稳定性良好，冲洗缝合手术切口。

1.4围术期处理 术后常规静脉应用抗生素1 d，患肢三角巾悬吊2 w，肿胀与疼痛减轻后开始被动活动肩关节，4 w后开始主动肩关节功能锻炼。术后1、3、6个月来院复查，之后每半年进行一次随访。

1.5评定标准及分析方法

1.5.1一般情况 (1)手术时间；(2)手术切口长度；(3)术中出血量；(4)住院时间；(5)手术并发症。

1.5.2术后随访影像学评价及疗效评价：(1)影像学随访：术后1、3、6个月肩关节正位X线片，了解骨折复位情况，内固定有无松动及折断、骨痂生长及骨折断端愈合情况。(2)疗效评定标准：肩关节术后疗效评价参考肩关节Neer评分表，疼痛(35分)、功能(30分)、活动限制(25分)、骨折复位(10分)，术后评价总分：优≥90分，良80～89分，可70～79分，差<70分。

1.6统计学分析 采用SPSS24.0软件进行t检验、Fisher精准检验。

2 结 果

2.1两组一般情况比较 两组显性失血量、骨折愈合时间、切口长度、手术时间、肩关节功能Neer评分差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组一般情况比较

2.2两组手术并发症比较 Endobutton组术后未见明显并发症。锁骨钩钢板组2例为肩部疼痛，1例为肩峰下骨溶解，1例出现肩峰撞击症状。两组并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

锁骨呈“S”形，是上肢与躯干进行连接的唯一骨性结构，具有重要的意义。但其位置表浅，极易在日常活动和运动中，因意外暴力而发生损伤。锁骨骨折临床表现为受伤的锁骨处肿痛、淤血和畸形等，锁骨骨折发生率在全身各部位的骨折中占2.6%～5.0%，病因多为运动损伤、交通意外、高处跌落等高能量损伤，但对于骨质较为疏松的老年人，一些低能量损伤常常导致锁骨骨折〔7〕。锁骨骨折的治疗方法较多，但对老年人尚不明确何种治疗方法最为适宜，因为老年骨折患者具有特殊性，如骨质疏松、活动量较少、合并基础疾病较多、机体抵抗力和恢复能力较弱等。因此应为老年骨折患者选择适合的治疗方法。

现阶段，对于锁骨骨折的治疗方法包括：保守治疗、锁骨钩钢板固定、克氏针固定、锁骨解剖钢板固定、Endobutton技术重建喙锁韧带等〔9〕。但对于老年Neer Ⅱ型锁骨远端骨折患者，不适用保守治疗和克氏针固定，虽然这两种方法创伤小、费用低，但因Neer Ⅱ型锁骨骨折为不稳定骨折且老年患者骨质疏松，保守治疗和克氏针固定均不能提供良好的固定效果，失败率大大增加，且对于老年锁骨骨折患者为避免肩周炎等并发症的发生，在治疗后希望早期可进行功能锻炼，所以并不建议老年Neer Ⅱ型锁骨远端骨折患者使用保守治疗或克氏针固定。锁骨解剖钢板具有良好的塑形性和强度且不影响肩关节，相对并发症较少，但锁骨解剖钢板仍具有一些局限性。锁骨解剖钢板仅可用于喙锁韧带相对完整且骨折较为稳定的患者，且远端碎片应足够大以容纳足够数量的螺钉，大大限制了其适用的范围。锁骨钩钢板被推荐为治疗锁骨远端不稳定骨折(NeerⅡ型)和合并喙锁韧带损伤的肩锁关节完全脱位(Tossy Ⅲ型)的首选方法〔10〕。但目前越来越多的学者报道应用锁骨钩钢板治疗锁骨远端骨折的失败病例及并发症，原因包括医源性失误和钢板设计本身的一些问题等〔11～16〕。锁骨钩钢板可以为骨折断端提供刚性固定，在使用锁骨钩钢板时，能够直视骨折线，实现良好复位，进一步延长手术切口，还可以同时修复损伤的韧带等软组织结构。但同时造成了手术创口大，失血量多等缺点。锁骨钩钢板的钩体长期存在于岗上肌部位，会与岗上肌肌腱产生摩擦，进一步造成岗上肌肌腱肿胀和无菌性炎症，引发肩袖损伤和肩部疼痛等并发症。而与之比较应用Endobutton技术治疗锁骨远端骨折(Neer Ⅱ型)具有明显优点〔17〕，包括：①重建喙锁韧带，弹性固定，恢复原有的生物力学结构〔8〕;②创伤小，切口较锁骨钩钢板小而美观；③固定牢固，并发症少，术后功能好，特别对于老年骨质疏松患者，大大降低了内植物周围骨折的发生率；④无需取出内固定装置，避免二次手术，节约了医疗资源。但Endobutton技术也存在一些问题〔7，17〕：①应用时间较短，可参考手术经验不多，有医源性喙突骨折的可能；②缺乏长期随访病例。

总之，虽然Endobutton技术存在一些问题，但就短期疗效看，针对老年骨质疏松患者，Endobutton技术治疗锁骨远端骨折(Neer Ⅱ型)具有不可替代的优点。而现在所面临的问题在该技术的发展中定会逐渐得到解决。