解翔彬 王爱平 占紫龙 舒丹 蒲梅婷

(三亚市人民医院，海南 三亚 572000)

近年受饮食结构、生活方式改变等诸多因素影响，老年2型糖尿病(T2DM)患病率逐年升高，老年T2DM合并髋关节病变已成临床常见病、多发病〔1，2〕。目前主要采取髋关节置换术治疗髋部骨折、股骨头坏死等，纠正关节畸形，重建稳定性，但术后需联合镇痛手段，以缓解疼痛，便于患者早期实施康复训练〔3〕。老年T2DM患者受自身各项生理功能衰退影响，加之长期高血糖环境，机体代谢功能紊乱，对疼痛更敏感，临床需重视镇痛方案的选取〔4〕。收肌管神经阻滞(ACNB)、帕瑞昔布+塞来昔布均为临床常用镇痛方案，ACNB通过阻滞支配髋关节收肌管神经能在一定程度上缓解术后疼痛〔5〕；但髋关节神经分布复杂、主导神经多，单纯阻滞收肌管神经，镇痛效果有限。帕瑞昔布+塞来昔布镇痛方案主要应用于术后中度或重度急性疼痛，且具有促进炎性吸收作用。本研究旨在探讨ACNB联合帕瑞昔布+塞来昔布对老年T2DM患者髋关节置换术后镇痛效果及对髋关节活动度的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2016年8月至2019年5月三亚市人民医院接受髋关节置换术的T2DM老年患者162例，年龄65～85岁，采用随机数字表法分为3组，各54例。3组性别、年龄、体重指数、T2DM病程、置换病因、合并疾病等均衡可比(P>0.05)，见表1。本研究经医院伦理委员会审批通过。

表1 3组一般资料

1.2纳入及排除标准 (1)纳入标准：明确T2DM病史；保守治疗无效；均行髋关节置换术；美国麻醉学会(ASA)分级：Ⅰ～Ⅱ级；无感染疾病；无自身免疫性疾病；患者、家属知情研究签署同意书。(2)排除标准：伴严重器质性病变者；本研究药物禁忌者；存在精神、认知功能障碍者；类风湿及创伤性关节炎者；痛觉异常者。

1.3方法 积极予以降糖、降压、降脂等对症治疗，均行髋关节置换术，采取腰硬联合麻醉，术后予以镇痛治疗，指导康复运动。髋关节置换术后，麻醉医师予以静脉用自控镇痛泵，100 μg舒芬太尼稀释至100 ml加入镇痛泵中，速度2 ml/h，术后48 h停止镇痛泵使用。(1)联合组采取ACNB联合帕瑞昔布+塞来昔布：ACNB：手术结束后由麻醉医师在超声引导下行ACNB，100 mg罗哌卡因稀释至30 ml，一次性给药；术后前3 d，静注，帕瑞昔布40 mg/12 h，此后，口服塞来昔布200 mg/12 h至术后6 w。(2)对照A组采取ACNB、对照B组采取帕瑞昔布+塞来昔布镇痛，用法用量同联合组。若术后疼痛显著视觉模拟评分(VAS)≥5分予以肌注曲马多100 mg。操作均由相同资深麻醉医师规范完成。

1.4观察指标 (1)3组术前、术后6、12、24、48 h均以VAS评估疼痛程度，评分范围0～10分，评分越高提示疼痛越严重。(2)3组术后1、2、4、8 w均以关节起始位作为中立位(0°)测髋关节活动度。(3)以术后下床活动时间及髋关节功能评估术后恢复情况。髋关节功能采取髋关节功能评分标准(HSS)评估，最高100分，得分越高提示髋关节功能越好。(4)对比3组髋关节主动屈曲及伸直角度。(5)统计3组口干、恶心、头晕头痛、皮肤瘙痒不良反应发生率。

1.5统计学处理 采用SPSS21.0统计软件进行χ2检验；单因素方差分析，LSD-t检验。

2 结 果

2.1VAS 术前3组VAS无显著差异(P>0.05)，术后6、12、24、48 h联合组VAS显著低于对照A组、对照B组(P<0.001)。见表2。

表2 3组VAS比较分，n=54)

2.2关节活动度 术前3组关节活动度间无显著差异(P>0.05)，术后1、2、4、8 w联合组关节活动度显著大于对照A组、对照B组(P<0.001)。见表3。

2.3术后恢复情况 联合组术后2 w髋关节HSS评分显著高于对照A组、对照B组，术后下床活动时间显著短于对照A组、对照B组(P<0.001)。见表3。

表3 3组关节活动度、术后恢复比较

2.4髋关节主动屈曲及伸直角度 联合组术后1 d髋关节主动屈曲角度显著大于对照A组、对照B组(P<0.05)，髋关节主动伸直角度与对照A组、对照B组间无显著差异(P>0.05)。见表4。

表4 3组髋关节主动屈曲及伸直角度比较

2.5不良反应 对照A、B及联合组发生口干、恶心、头晕头痛、皮肤瘙痒例数分别为2、2、1、1；1、2、0、2；3、1、2、2。联合组不良反应发生率(14.81%)与对照A组(11.11%)、对照B组(9.26%)间无显著差异(P=0.659，χ2=0.835)。

3 讨 论

髋关节置换术是目前治疗髋部骨折和股骨头坏死的常用手段，能有效纠正髋关节畸形，改善髋关节功能，提高患者生活质量〔6,7〕。老年T2DM患者内分泌紊乱，各项生理功能弱，临床主张髋关节置换术后早期下床功能锻炼以提高步态控制性，确保手术效果，但疼痛极易引起制动，不利于早期实施功能锻炼〔8,9〕。

ACNB、帕瑞昔布+塞来昔布均为临床常用外科术后镇痛方案。ACNB通过阻滞收肌管神经疼痛传导可实现对髋关节置换术后镇痛的目的，且针对性强，对全身影响小〔9〕。Joe等〔10〕研究表明，ACNB与硬膜外镇痛效果相当，且能显著降低周围重要神经损伤风险。黎阳等〔11〕研究证实，ACNB在全膝关节置换术后镇痛效果满意。但髋关节同时还受坐骨神经等多路主、侧支神经主导，加之老年T2DM患者创面愈合缓慢、疼痛敏感性高，且ACNB方案为一次性给药，单纯应用镇痛效果有限〔12〕。本研究结果显示，对照A组部分老年T2DM患者髋关节置换术后48 h VAS仍高达4.58分，需积极辅助其他镇痛手段补救。帕瑞昔布、塞来昔布是环氧合酶(COX)-2选择性阻滞剂代表药物，临床已有研究表明，二者具有良好镇痛作用及胃肠道安全性〔13,14〕。相关研究显示，COX-2是一个炎症反应重要诱导酶，动物炎症模型中，炎症部位COX-2表达水平显著升高，其在痛觉过敏中发挥重要作用，注射COX-2阻滞剂可有效缓解疼痛〔15,16〕。

基于此，帕瑞昔布、塞来昔布可能是通过调控炎症反应实现镇痛目的。老年T2DM患者机体长期高血糖环境会诱发关节出现炎性、破坏性改变，同时手术创伤进一步加重炎性应激刺激，其髋关节置换术后疼痛程度较其他患者更显著，持续时间更长〔17,18〕。

ACNB联合帕瑞昔布+塞来昔布可发挥协同作用，能通过不同机制实现镇痛目的，且序贯给药符合患者髋关节置换术后创伤愈合进程，镇痛更具针对性。髋关节置换术后1 d即会生成胶原组织，若未及时对抗新生胶原组织沉积会降低患者神经可塑性，影响手术效果〔19〕。因此，需尽早实施髋关节功能锻炼但疼痛会降低患者被动、主动锻炼意愿。本研究常规镇痛方案中，有患者最长术后4.6 d首次下床活动，此时新生胶原组织沉积严重，可能是导致部分患者髋关节功能恢复欠佳的主要原因之一。上述研究结果表明，ACNB联合帕瑞昔布+塞来昔布能有效促进老年T2DM髋关节置换术患者髋关节功能恢复，且不会增加不良反应发生率，安全性高。尽管早期康复活动利于髋关节功能恢复，但需配备行走支具，并专人看护，避免不良事件发生。