付懿铭， 纪 冬， 邵 清， 李忠斌， 王春艳， 陈松海， 陈国凤

解放军总医院第五医学中心 肝病医学部， 北京 100039

非酒精性脂肪性肝病(NAFLD) 与肥胖、2型糖尿病、血脂紊乱、代谢综合征密切相关[1-3]。非酒精性脂肪性肝炎(NASH)作为 NAFLD 的一个阶段，可进一步发展为肝纤维化、肝硬化、肝细胞癌，明显增加肝病相关病死率[4-5]。虽然影像学检查及肝穿刺活组织检查均可支持NAFLD 的诊断，但肝穿刺活组织检查目前仍被认为是诊断NAFLD 的金标准[6]。而影像学检查虽然对肝脂肪变性超过30%的患者效果较好，但不能提供炎症坏死及纤维化程度的信息[7]。本研究拟通过对NASH 患者临床与病理特点进行分析，寻找判断肝脂肪变、炎症及纤维化程度有意义的临床检验指标，为无创诊断NASH提供依据。

1 资料和方法

1.1 研究对象 回顾性分析2007年1月-2018年12月在本中心住院经肝活检明确诊断为NASH的患者。纳入标准：(1)符合非酒精性脂肪性肝病防治指南(2006版或2018更新版)中NASH诊断标准[2-3]；(2)接受肝活检检查。排除标准：(1)合并其他类型肝病(如病毒性、自身免疫性、药物性、酒精性肝病等)；(2)植入起搏器、大量腹腔积液、右上腹有创口未愈者；(3)孕产妇。

1.2 肝脏硬度值(liver stiffness measurement, LSM) 检测

肝活检前3 d内进行，应用FibroScan(法国爱科森公司，FibroScan502)进行检测，测量时患者取仰卧位，检测部位为右腋前线至腋中线第7、8、9肋间，连续成功检测10次。有效性判定：四分位间距小于中位数的30%，成功率(成功检测的次数/总的检测次数)≥60%。同时检测肝脏脂肪衰减参数(controlled attenuation parameter, CAP)。

1.3 实验室检查及纤维化评分计算公式 血清学ALT、AST、ALP、GGT、TBil、TG、TC用贝克曼库尔特AU5421全自动生化仪检测，外周血PLT用希森美康XE5000检测，APRI=AST/正常值上限×100/PLT，FIB-4=(年龄×AST)/(PLT×ALT0.5) 。

1.4 病理结果判读 所有患者均采用超声引导下肝穿刺活检术，活检时，获得肝组织长度≥15 mm，采用超声引导下肝穿刺活检术取得肝组织。肝组织经 4% 中性甲醛液固定，石蜡包埋，进行连续切片，制成 4 μm 厚切片，进行HE 染色、Gordon-Sweet 法网状纤维染色、Masson 三色染色以及免疫组化染色，由富有经验的病理科医生光镜下观察评估。参照NAFLD组织病理学诊断标准，肝细胞脂肪变判定标准：F1，5%～33%为轻度脂肪变；F2，33%～66%为中度脂肪变；F3，>66%为重度脂肪变。炎症程度判定标准：G0，无炎症；G1，腺泡3带呈现少数气球样肝细胞，腺泡内散在个别点灶状坏死；G2，腺泡3带明显气球样肝细胞，腺泡内点灶状坏死增多，门管区轻-中度炎症；G3，腺泡3带广泛的气球样肝细胞，腺泡内点灶状坏死明显，门管区轻-中度炎症伴或门管区周围炎症。肝纤维化判定标准：S0期，无纤维化；S1期，肝腺泡3区轻中度窦周纤维化或门静脉周围纤维化；S2期，腺泡3区窦周纤维化合并门静脉周围纤维化；S3期，桥接纤维化；S4期，高度可疑或确诊肝硬化[8-9]。

1.5 伦理学审查 本方案经解放军总医院第五医学中心医学伦理委员会批准(批号：2019024D)。所有患者均签署肝活检知情同意书。

2 结果

2.1 不同BMI分组患者临床资料比较 所纳入的520例患者均进行血清学指标检测，494例进行了瞬时弹性成像检测。其中男380例(73.1%)、女140例(26.9%)，平均(31.4±15.6)岁，BMI(26.5±3.6)kg/m2；依据BMI分为2组，其中BMI<28.0 kg/m2者369例(非肥胖组)；BMI≥28.0 kg/m2者151例(肥胖组)。结果显示随着BMI 水平升高，ALT、AST、CAP、脾长、LSM、APRI值逐渐升高，差异均有统计学意义(P值均<0.05)；其他生化指标差异均无统计学意义(P值均>0.05) (表1)。

2.2 临床参数与肝脂肪变程度的相关性分析 520例NASH患者，按肝脂肪变程度(F1～F3)进行分组，F1期96例(18.5%)、F2期194例(37.3%)、F3期230例(44.2%)，各组LSM值中位数分别为6.5、6.6、7.8 kPa，CAP值中位数分别为294.5、304、329 db/m。肝脂肪变程度与性别、年龄、BMI、LSM、CAP及各生化检测指标进行Spearman相关分析，结果显示LSM、ALT、BMI、CAP与肝脂肪变程度均呈正相关(r值分别为0.263、0.327、0.184、0.452，P值均<0.05)；年龄与肝脂肪变性程度呈负相关(r=-0.344，P<0.05)，其余检测指标与肝脂肪变程度无相关性(P>0.05)(图1)。

2.3 临床参数与肝脏炎症程度的相关性分析 520例NASH患者，按肝脏炎症程度(G0～G3)进行分组， G0期6例(1.2%)、G1期371例(71.3%)、G2期140例(26.9%)、G3期3例(0.6%)，各组LSM值中位数分别为3.8、6.6、8.6、10.7 kPa。肝脏炎症程度与性别、年龄、BMI、LSM、CAP及各生化检测指标进行Spearman相关分析，G3级患者人数少，在Spearman分析过程中予以剔除，结果显示LSM、ALT、CAP、GGT与肝脏炎症程度均呈正相关为0357、0.278、0.121、0.161，P值均<0.05)，年龄与肝脏炎症程度呈负相关(r=-0.129，P<0.05)。其余检测指标与肝脏炎症程度均无相关性(P值均>0.05)(图2)。

表1 NASH患者的临床资料比较

图1 NASH患者临床参数与肝脂肪变程度相关性分析

2.4 临床参数与肝纤维化程度的相关性分析 520例NASH患者，按肝脏纤维化程度(S0～S4)进行分组，S0期83例(16.0%)、S1期276例(53.1%)、S2期108例(20.8%)、S3期44例(8.5%)、S4期9例(1.7%)，各组LSM值中位数分别为3.8、6.5、8.6、10.5、19.2 kPa；肝纤维化程度与性别、年龄、BMI、LSM、CAP及各生化检测指标进行Spearman相关分析，S0期和S1期在无显著差异，合并为一组；S4期病例数少，在分析过程中予以剔除，结果显示LSM、ALT、APRI、BMI、CAP与肝纤维化程度均呈正相关(r值分别为0.500、0.216、0.248、0.123、0.101，P值均<0.05)，年龄与肝纤维化程度呈负相关(r=-0.163，P<0.05)。其余检测指标与肝纤维化程度无相关性(P值均>0.05)(图3)。

图2 NASH患者临床参数与肝脏炎症程度相关性分析

3 讨论

NASH 的诊断需要临床与病理相结合，由肝活检证实肝脂肪变性伴炎症和纤维化，由临床问诊排除过量饮酒、用药等因素。但肝活检取样误差会影响诊断能力。既往研究[10]表明，24%的NASH 病例可能被漏诊，22%～37%肝纤维化病理分期与实际不符。尽管影像学检查(超声、CT或MRI)能发现肝脂肪变性，但无法检出炎症、纤维化。血清无创诊断标志物由于具有无创、费用低、操作简单、可重复性强及对操作者水平要求低等优点，近年来引起广泛关注，尤其适用NASH的筛查与评估。

图3 NASH患者临床参数与肝纤维化程度相关性分析

我国NAFLD患病率与肥胖症流行趋势相平行，BMI<24 kg/m2的NASH患者肝脏炎症损伤和纤维化程度轻[11-12]。来自香港的307例NASH患者在中位时间49个月的随访中，6例死亡，2例并发肝细胞癌，1例肝衰竭，这些不良事件结局均来于肥胖组[13]。NAFLD防治指南[3]中指出肥胖是NASH患者肝纤维化和肝硬化的危险因素。本研究结果亦显示肥胖组(BMI≥28 kg/m2)NASH患者中肝脏炎症损伤和纤维化程度均高于非肥胖组(BMI<28 kg/m2)，与上述研究基本一致。肝酶作为预测肝脏炎症程度的重要生化指标，早已被证实可协助诊断各种类型的肝炎。既往研究[14-15]表明NAFLD 患者 ALT的平均值为83 U/L，其水平越高，NASH 可能性越大，ALT对于判断肝脂肪变、炎症及纤维化程度 3 种病理改变程度均具有统计学意义。本研究显示NASH患者中，ALT水平与肝脂肪变程度、肝脏炎症程度、肝纤维化程度均呈正相关，与上述研究一致。尽管 NAFLD 患者ALT水平倾向高于非NAFLD 患者，但人群队列研究表明近 80% 的脂肪肝患者ALT 水平在正常范围内，且ALT

水平正常不能排除 NASH 和进展期肝纤维化，因此ALT不能作为单独筛查指标[16]。LSM已经在NAFLD的纤维化分期中显示出可靠的临床意义[17-20]。一项荟萃分析[21]报道了 FibroScan(M 探头)测得的 LSM值诊断显著、进展期肝纤维化及肝硬化的受试者工作特征曲线下面积(AUC)分别为 0.83、0.87及 0.92；FibroScan(XL探头)测得的LSM 值诊断上述不同肝纤维化的AUC分别为 0.82、0.86 及 0.94。而本研究显示LSM值与肝脏炎症程度、肝纤维化程度均呈正相关。CAP是各国指南推荐的肝脏脂肪定量检测方法，沈峰等[22-23]评价了 CAP 诊断脂肪肝的临界值、相关影响因素及重复性，结果发现 BMI 及肝脂肪变性程度与 CAP 独立正相关。CAP能够检出5%以上肝脂肪变性，可以准确区分轻度与中重度肝脂肪变，但难以准确区分中度与重度肝脂肪变。本研究亦显示CAP与肝脂肪变性具有良好的相关性，并且与肝脏炎症、肝纤维程度均有良好的相关性，为今后研究无创血清标志物和预测模型提供证据。研究[24]显示年龄是NAFLD患病率及病情进展的危险因素，肥胖(BMI≥28 kg/m2)和高脂血症患者中，NASH患病率在年轻组中更高。而本研究显示患者年龄与肝脂肪变性程度、肝脏炎症、纤维化程度均呈负相关，其中与肝脂肪变性程度的相关性最好。提示在NASH患者中，年龄可作为危险因素提示疾病的严重程度。

本研究是一项大样本长期回顾性调查研究，目前类似所有患者均进行肝活检的研究尚少，本研究可以提供更多的循证医学证据，但仍然存在以下不足，第一是回顾性研究固有的不足，存在缺失值，作者的结论需要进一步前瞻性的研究进行验证；第二是纳入的患者炎症程度偏轻，没有病理分级G4的病例，对于此类患者的临床特点仍需进一步分析。

总之，肝活检作为诊断NASH和肝纤维化分期的“金标准”仍有缺陷，临床上迫切需要准确的无创性诊断方法。LSM、CAP、ALT、年龄与NASH的肝脏炎症程度、肝纤维化程度、肝脂肪变性程度有明确的相关性，可作为临床评估肝损伤程度的指标被应用于无创诊断预测模型中。

利益冲突声明：本研究不存在研究者、伦理委员会成员、受试者监护人以及公开研究成果有关的利益冲突，特此声明。

作者贡献声明：付懿铭、李忠斌、王春艳、陈松海负责医疗诊治，收集数据；付懿铭、邵清负责资料分析；付懿铭、纪冬负责撰写论文；纪冬、陈国凤负责课题设计，拟定写作思路，修改论文，指导撰写文章并最终定稿。