潘璐璐 胡锦荣 叶鹏程

颞下颌关节紊乱病是一组涉及咀嚼肌、颞下颌关节疼痛和功能失调的综合性疾病，属于临床口腔颌面部常见疾病之一。该疾病多发于20～40 岁青年人群，且女性患者远多于男性，临床症状和体征多表现为关节区疼痛、弹响或杂音、下颌运动功能异常等，严重危害口腔健康，影响患者正常生活[1-3]。目前，临床对于颞下颌关节紊乱病的发病原因和机制尚无定论，大多学者认为，该病是由多种因素共同作用的结果。因此临床针对此病的治疗方法有很多，主要有健康教育、物理治疗、外科治疗、手法治疗、牙合垫治疗等[4]。以往研究显示，手法治疗、牙合垫治疗在促进颞下颌关节功能位置恢复及稳定、减轻患者疼痛、改善患者张口受限等方面均有较好疗效[5-6]，但两者联用的作用效果研究甚少。基于此，本研究通过对颞下颌关节紊乱病应用不同的治疗方式，旨在观察和对比稳定型牙合垫联合手法治疗与单独治疗对患者下颌功能损害问卷评分（mandibular function impairment questionnaire，MFIQ）、最大张口度及视觉模拟评分量表（visual analogue scale，VAS）的影响，为临床选择更佳的治疗方案提供依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 研究对象为2017 年2 月—2019 年8 月在温州医科大学附属第一医院口腔科接受治疗的100 例颞下颌关节紊乱病患者，采用随机数字表法分为四组，牙合垫组、手法组、联合组及对照组，每组25 例。其中男43 例，女57 例；年龄17～58（34.43±5.55）岁；病程1.5～15（6.99±1.40）个月。本研究已获得本院伦理委员会审核，符合《赫尔辛基宣言》伦理原则。纳入患者均符合知情同意原则，并自愿同意加入本研究。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：（1）诊断标准参照《口腔颌面外科学》[7]及《口腔颌面医学影像诊断学》[8]确诊为颞下颌关节紊乱病患者；（2）患者均为首次、单侧发病；（3）近3 个月以来未接受过其他有关颞颌关节病治疗患者；（4）依从性好，能积极配合治疗患者。排除标准：（1）合并有颞下颌关节急性外伤或精神异常患者；（2）无法耐受，中途退出治疗患者；（3）合并有心、脑、肝、肾等器官重大疾病患者；（4）合并有全身系统性疾病。

1.3 治疗方法 对照组予以健康宣教，主要内容包含：告知患者疾病特点、发病原因等，并指导患者正确的饮食和咀嚼习惯。持续3 个月。牙合垫组：予以稳定型牙合垫治疗。牙合垫的制备与佩戴：（1）首先利用藻酸盐材料制作患者上下颌全牙列印膜模型，并记录患者抬高咬合后的正中关系位；（2）将膜型送至工厂加工，制备成稳定型牙合垫；（3）将制备好的牙合垫戴入患者口腔中，并进行调整，直到上下颌与牙合垫均匀接触，形成稳定的牙合垫咬合面。患者每天佩戴20h 以上，持续佩戴3 个月。手法组：予以手法治疗。对患者行颞下颌关节及软组织松动术。软组织松动术：医生针对患者面部肌筋膜的触诊情况，以垂直于肌肉纤维的走向对患者颞下颌周围的肌群如颞肌、额肌、咬肌、颈前部舌骨上肌群以及颈后肌群等进行放松。颞下颌关节松动术：取患者仰卧位，以患者可承受的最大力度对其颞下颌关节分别进行长轴牵引、前向和侧向滑动。每次治疗时间约为15～20min，每天1 次，持续治疗3 个月。联合组：予以稳定型牙合垫+手法治疗。治疗方式与牙合垫组和手法组相同。持续治疗3 个月。

1.4 观察指标 （1）MFIQ 评分[9]：依据MFIQ 评分标准对患者治疗前及治疗1、3 个月后的下颌功能损害程度进行评估，该量表共16 个问题，主要包括患者的执行功能与饮食能力，功能分级分为5 个等级，分别对应0～4 分，0 分代表没有困难，4 分代表非常困难或几乎无法独立完成。（2）最大张口度[10]：分别于治疗前和治疗1、3 个月后测量四组患者的最大张口度。以患者在无疼痛或无不适感情况下，张口最大时上下中切牙距离定义为最大张口度，且规定测量距离≥35mm 为正常。（3）VAS 评分[11]：采用国际常用视觉模拟评分量表中的评分标准分别评估四组患者治疗前和治疗1、3 个月后的疼痛程度，分值范围为0～10 分，0 分代表无痛，10 分代表疼痛最剧烈。

1.5 疗效评价[12]痊愈：患者自觉症状全部消失，关节区及周围组织无疼痛，开、闭口无弹响，颞下颌关节运动、咀嚼功能及张口度等均恢复正常；好转：患者自觉症状基本消失，颞下颌关节张口度与正常水平相近，但在大张口或频繁活动下颌关节仍有不适；无效：颞下颌关节活动张口度与疼痛症状均未改善或病情加重。总有效率＝（痊愈例数+好转例数）/总例数×100%。

1.6 统计学方法 应用SPSS 24.0 分析处理研究数据，计量资料以均数±标准差（） 形式表示，多组间比较先进行单因素方差分析，方差分析有统计学意义者，再进行两两比较，行LSD-t 检验；计数资料以百分率（%）表示，行卡方检验；以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 四组颞下颌关节紊乱病患者一般资料比较 四组患者性别、年龄、病程等一般临床资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.2 四组颞下颌关节紊乱病患者治疗前及治疗1、3个月后MFIQ 评分比较 治疗前，四组患者MFIQ 评分比较差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗1、3 个月后，牙合垫组、手法组和联合组MFIQ 评分均较治疗前减少（P＜0.05），而对照组与治疗前比较差异无统计学意义（P＞0.05）；且联合组治疗1、3 个月，MFIQ评分均明显少于牙合垫组、手法组及对照组单独治疗（P＜0.05）。见表2。

表1 四组颞下颌关节紊乱病患者一般资料比较

表2 四组颞下颌关节紊乱病患者治疗前后MFIQ 评分比较（分，）

表2 四组颞下颌关节紊乱病患者治疗前后MFIQ 评分比较（分，）

注：对照组予以健康宣教；牙合垫组予以稳定型牙合垫治疗；手法组予以手法治疗；联合组予以稳定型牙合垫+手法治疗；MFIQ 评分为下颌功能损害问卷评分；与同组治疗前比较，aP＜0.05；与对照组、牙合垫组、手法组治疗后同一时间比较，bP＜0.05

2.3 四组颞下颌关节紊乱病患者治疗前及治疗1、3个月后最大张口度变化 治疗前，四组患者无痛最大张口度比较差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗1、3 个月后，牙合垫组、手法组和联合组无痛最大张口度均较治疗前显著增加（P＜0.05），而对照组与治疗前相比差异无统计学意义（P＞0.05）；且联合组治疗1、3 个月后，无痛最大张口度均明显高于牙合垫组、手法组及对照组单独治疗（P＜0.05）。见表3。

表3 四组颞下颌关节紊乱病患者治疗前后最大张口度变化（mm，）

表3 四组颞下颌关节紊乱病患者治疗前后最大张口度变化（mm，）

注：对照组予以健康宣教；牙合垫组予以稳定型牙合垫治疗；手法组予以手法治疗；联合组予以稳定型牙合垫+手法治疗；与同组治疗前比较，aP＜0.05；与对照组、牙合垫组、手法组治疗后同一时间比较，bP＜0.05

2.4 四组颞下颌关节紊乱病患者治疗前及治疗1、3个月后VAS 评分比较 治疗前，四组患者VAS 评分比较差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗1、3 个月后，牙合垫组、手法组和联合组VAS 评分均较治疗前明显降低（P＜0.05），而对照组与治疗前相比差异无统计学意义（P＞0.05）；且联合组治疗1、3 个月后，VAS 评分均显著低于牙合垫组、手法组及对照组单独治疗（P＜0.05）。见表4。

表4 四组颞下颌关节紊乱病患者治疗前后VAS 评分比较（分，）

表4 四组颞下颌关节紊乱病患者治疗前后VAS 评分比较（分，）

注：对照组予以健康宣教；牙合垫组予以稳定型牙合垫治疗；手法组予以手法治疗；联合组予以稳定型牙合垫+手法治疗；VAS 评分为视觉模拟评分；与同组治疗前比较，aP＜0.05；与对照组、牙合垫组、手法组治疗后同一时间比较，bP＜0.05

2.5 四组颞下颌关节紊乱病患者疗效比较 牙合垫组、手法组和联合组总有效率分别为92.00%（23/25）、88.00%（22/25）和100.00%（25/25），均明显高于对照组60.00%（15/25），差异有统计学意义（P＜0.05）。牙合垫组、手法组和联合组总有效率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表5。

表5 四组颞下颌关节紊乱病患者疗效对比[例（%）]

3 讨论

颞下颌关节紊乱病是临床口腔科常见疾病。流行病学调查显示，人群中颞下颌关节紊乱病患病率约高达33%[13]。该疾病会导致患者颞下颌关节及其相关神经肌肉系统发生功能障碍，从而严重影响患者的生活质量[14-15]。临床治疗颞下颌关节紊乱病的方法有很多，根据有无创伤可分为无创、微创和有创治疗，一般以创伤最小、效果最佳为主治原则，因此治疗首选牙合垫、手法、物理、药物等保守方法[16]。

牙合垫（又被称作“咬合板”），是一种由硬质树脂制成的可摘卸矫治器，覆盖于一侧牙弓牙合面及切缘表面，与对颌牙可形成理想的咬合关系。本研究中使用的稳定性牙合垫具有以下优势：（1）牙合面接触均匀，有利于消除接触和咬合干扰，从而获得理想的咬合关系；（2）可调整并稳定下颌位置，降低关节后区压力，缓解关节疼痛；（3）可抬高颌间垂直距离，进而调整髁突在关节窝内位置，减轻关节内压，增加关节间隙，减少颞下颌关节及咀嚼肌应力，改善关节功能；（4）能有效缓解肌肉紧张，改善肌肉活动状态[6，17-18]。牙合垫作为临床治疗颞下颌关节紊乱病常用方法，具有无创、可逆的特点，可有效减少患者颞下颌关节负荷，缓解患者临床症状[19]。Zhang 等[20]荟萃分析显示，牙合垫治疗可增加患者的最大张口度，减轻疼痛程度，减少颞下颌关节疼痛发作的频率。Akbulut 等[21]研究也发现，稳定牙合垫治疗可有效缓解颞下颌关节紊乱病患者疼痛，改善张口度。手法治疗作为另外一种临床治疗颞下颌关节紊乱病常用的保守手段，其治疗宗旨是恢复关节功能，改善临床症状，提高生活质量。手法治疗主要由软组织松动术和颞下颌关节松动术组成，其中软组织松动术可通过按压患者筋膜激痛点，达到放松咀嚼肌，减轻局部缺血及疼痛的症状；另颞下颌关节松动术可增加髁突的滑动及转动，有助于改善患者张口受限[5，22]。李飞等[5]研究结果表明，手法治疗可有效缓解患者咬肌、咀嚼肌紧张，改善疼痛和张口受限。本研究通过对颞下颌关节紊乱病患者应用不同治疗方法以观察其疗效，结果如下：牙合垫组、手法组和联合组总有效率均明显高于对照组，提示稳定型牙合垫、手法治疗单独或联合应用均对颞下颌关节紊乱病患者有较好的治疗效果，临床价值较高。治疗1、3 个月后，牙合垫组、手法组和联合组MFIQ 评分、VAS 评分均较治疗前显著降低，无痛最大张口度均较治疗前显著增加，且联合组MFIQ 评分、VAS 评分均明显低于牙合垫组、手法组和对照组，无痛最大张口度均明显高于牙合垫组、手法组和对照组，表明稳定型牙合垫、手法治疗两者联合更能促进患者张口度改善，疼痛缓解，下颌功能恢复。

综上所述，稳定型牙合垫联合手法治疗颞下颌关节紊乱病效果明显，可迅速改善患者张口度，减轻患者疼痛，恢复关节功能。但此次研究纳入样本量较少，后期需扩大样本量以提高结果的说服力。