（东港市中医院肺病科，辽宁 东港 118300）

肺结核是世界范围内发病率和病死率均很高的主要公共卫生问题[1]。近年来，肺结核的患病率和预后得到了很大的改善[2]。然而，随着有效的医疗干预和人口年龄结构的整体老龄化趋势，肺结核的发病群体已经极大地转移到老年人群中[3]。同时，老年肺结核患者由于营养状况差、免疫功能下降、肺组织积累性损伤，更容易受到多种致病因素的影响[4]。临床上，随着广谱抗生素的过度使用，肺部真菌感染已成为老年肺结核患者最常见的并发症之一，越来越受到临床医学专家的关注[5]。为了总结肺结核合并肺部真菌感染患者的患病率、危险因素、临床特点、诊断及治疗，本研究共纳入了261例老年肺结核合并肺部真菌感染患者进行氟康唑和安慰剂的对照临床研究，并进行评估。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2013年6月至2017年6月在我院共261例被诊断为肺结核合并肺部真菌感染的患者经书面知情同意参加本研究。根据世界卫生组织《结核病治疗指南》（第4版），诊断标准基于耐酸杆菌（涂片阳性肺结核）或胸部X线结果。将患者随机分为氟康唑组（131例）与安慰剂组（130例）。

1.2 方法 氟康唑组接受氟康唑胶囊（上海健坤制药有限公司，国药准字H20073022，规格：50 mg）治疗，100 mg/d，连续治疗4周。安慰剂组接受相同剂量的安慰剂片剂进行同期治疗。通过自动血液分析仪计算外周嗜酸性粒细胞计数，采用酶联免疫吸附测定试剂盒测定分泌型炎性细胞因子IFN-γ、肿瘤坏死因子（tumor necrosis factor，TNF）-α和趋化因子（Chemokine，C-X-C基序）配体（chemokine ligand，CXCL）9、CXCL10、CXCL11，通过流式细胞术分析外周血辅助性T细胞（helper T cell，Th）1和调节性T细胞（Regulatory cells，Treg）群体。

1.3 酶联免疫吸附测定 收集使用氟康唑或安慰剂治疗的患者的外周血。离心完全去除血细胞，收集血清并于-37 ℃冷冻保存。于-80 ℃进行酶联免疫吸附测定分析。使用市售酶联免疫吸附测定试剂盒（IFN-γ，ab46025；TNF-α，ab46087；CXCL9，ab 100595；CXCL10，ab83700；CXCL11，ab187392）测量IFN-γ、TNF-α、CXCL9、CXCL10和CXCL11的水平。

1.4 流式细胞仪 使用免疫磁珠非接触人类T细胞试剂盒，按照制造商的说明分离外周血单个核细胞，并将其在-80 ℃下冷冻保存在含有10%二甲基亚砜的胎牛血清中。在分析前，用锥虫蓝排斥试验评估细胞活力。用荧光染料标记的单克隆抗体CD4-Alexa Fluor 488和CD25-APC650对外周血单个核细胞进行染色，然后使用细胞色素细胞渗透液进行固定和通透，使用IFN-γ-PE-eFluor610和Foxp3eFluor570进行细胞内染色。将Th1细胞定义为CD4+IFN-r+群体，将Treg定义为CD4+CD25+Foxp3+T细胞。使用流式细胞仪收集分析软件获取流式细胞仪数据，并进行分析。

1.5 观察指标 观察比较两组患者治疗后结核病（tuberculosis，TB）评分、外周血嗜酸性粒细胞数量；治疗后血清IFN-γ、TNF-α、Th1、CXCL9、CXCL10和CXCL11水平。TB评分标准：根据收集的TB患者临床资料计算TB评分（0～13分），以下体征和症状均赋值1分[咳嗽、咯血、胸痛、呼吸困难、盗汗、结膜贫血、肺听诊呈干性啰音或湿性啰音、心动过速（≥100次/分）、体温≥37 ℃、体质量指数≤18 kg/m2、上臂中围≤220 mm]，相加总和为患者的TB总分。

1.6 统计学方法 数据分析使用SPSS23.0软件进行，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组间比较行t检验。以P＜0.05被认为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗后TB评分、外周血嗜酸性粒细胞数量的比较 治疗后，安慰剂组TB评分为（7.84±2.86）分，氟康唑组TB评分为（7.98±3.11）分，两组患者TB评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；安慰剂组外周血嗜酸性粒细胞数量为（533.13±461.84）个/mm3，氟康唑组外周血嗜酸性粒细胞数量为（1012.96±511.38）个/mm3，与安慰剂组相比，氟康唑组外周血嗜酸性粒细胞数量明显增加（P＜0.05）。见图1～2。

2.2 两组患者治疗后血清IFN-γ和TNF-α水平的比较 治疗后，安慰剂组患者血清IFN-γ和TNF-α水平分别为（7.82±3.15）、（33.58±16.10）pg/mL，氟康唑组患者血清IFN-γ和TNF-α水平分别为（18.52±9.64）、（92.56±30.67）pg/mL，与安慰剂组相比，氟康唑组患者血清IFN-γ和TNF-α的水平显著更高（P＜0.05）。见图3～4。

2.3 两组患者治疗后Th1水平的比较 治疗后，安慰剂组Th1水平为（0.5±0.26）%，氟康唑组Th1水平为（1.1±0.35）%，与安慰剂组相比，氟康唑组患者Th1细胞水平增加（P＜0.05）。见图5。

2.4 两组患者治疗后血清CXCL9、CXCL10和CXCL11水平的比较 治疗后，安慰剂组患者血清CXCL9、CXCL10和CXCL11水平分别为（238.23±219.42）、（67.13±33.53）、（162.54±119.96）pg/mL，氟康唑组患者血清CXCL9、CXCL10和CXCL11水平分别为（1050.35±532.04）、（318.28±132.85）、（305.69±102.28）pg/mL。与安慰剂组患者相比，氟康唑组患者血清CXCL9、CXCL10和CXCL11水平明显升高（P＜0.05）。见图6～8。

图1 使用安慰剂和氟康唑患者的TB评分比较

图2 使用安慰剂和氟康唑患者的外周血嗜酸性粒细胞数量比较

图3 使用安慰剂和氟康唑患者的血清IFN-γ水平比较

图4 使用安慰剂和氟康唑患者的血清INF-α水平比较

图5 使用安慰剂和氟康唑患者的Th1水平比较

图6 使用安慰剂和氟康唑患者的血清CXCL9水平比较

图7 使用安慰剂和氟康唑患者的血清CXCL10水平比较

图8 使用安慰剂和氟康唑患者的血清CXCL11水平比较

3 讨 论

随着临床上对老年肺结核合并肺部真菌感染患者的关注度不断增加，本研究选择老年肺结核合并肺部真菌感染患者作为研究对象，通过比较氟康唑和安慰剂的临床疗效，观察氟康唑对合并肺部真菌感染的老年肺结核患者的临床作用。

本文研究结果表明，以氟康唑连续治疗4周对老年肺结核患者的基线TB评分并无明显影响。同时本研究结果显示，与安慰剂组相比，氟康唑组患者的外周嗜酸性粒细胞数量显著增加（P＜0.05），这表明氟康唑对宿主的免疫力有影响。据报道CD4+T细胞在TB的发病过程中涉及保护性免疫、炎症和免疫应答的协调[6-7]，CD4+T细胞和Th1细胞百分比呈正相关，Th1细胞在抵抗TB的过程中可以激活巨噬细胞，刺激其吞噬作用，促进吞噬体成熟，产生活性氮中间体并呈递抗原[8-9]。本研究结果显示，经氟康唑治疗后，合并肺部真菌感染的肺结核患者外周血单个核细胞的Th1细胞水平显著上调，提示氟康唑治疗有利于增加患者机体的保护性免疫。另外，本研究中氟康唑组患者治疗后的血清IFN-γ和TNF-α的水平显著上调，提示氟康唑治疗可显著刺激炎性因子IFN-γ和TNF-α的增加，同样提示其可以激活细胞的保护性免疫。TNF-α是调节CXCLs趋化因子成熟和分泌的候选调节剂之一[10-12]。本研究结果同样表明，经氟康唑治疗后患者的CXCL9、CXCL10和CXCL11水平显著升高，表明氟康唑治疗后可刺激机体产生一系列趋化因子，且有可能是TNF-α对其进行调节，从而引起Th1细胞的富集。

综上所述，虽然氟康唑不能改变老年肺结核合并肺部真菌感染患者的临床结局，但是能在一定程度上增强患者的免疫力。