李 杰，高 陆，张 虹

（天津市南开医院心内科，天津 300100）

慢性心力衰竭（CHF）是各种心血管疾病发展到终末期的临床综合征，主要表现为呼吸困难、活动耐量降低和液体潴留等[1-3]，具有高病死率和高再住院率特点。CHF患者常出现腹胀、嗳气、饱胀感、纳差等因胃肠道瘀血导致胃动力下降的临床表现[4-5]，甚至部分老年患者以上述消化道症状为首发或主要症状[4-6]。而心力衰竭患者长时间的胃肠道症状又可导致营养不良、生活质量下降等，从而进一步加重心力衰竭。因此，缓解消化道症状、改善生活质量对提高心力衰竭患者临床疗效、降低病死率具有重要意义。根据其临床表现，CHF合并胃动力下降属于中医“喘证”“水肿”“痰饮”等范畴，其基本病机为气阳亏虚为本，痰饮、瘀血为标[7]。苓桂术甘汤具有温阳化饮，健脾利湿之功效，在治疗心力衰竭方面疗效确切[8-9]，但其对心力衰竭患者胃动力的影响目前相关研究较少。笔者拟通过观察苓桂术甘汤对CHF患者消化道症状积分、胃排空时间、脑钠肽（BNP）水平、左室射血分数（LVEF）值、生活质量评分等指标的影响，评估苓桂术甘汤对改善CHF患者胃动力的临床疗效，为临床治疗该病提供依据及经验。

1 资料与方法

1.1 纳入标准 年龄18～79岁。符合心力衰竭诊断标准者（参照中国心力衰竭诊治和治疗指南[10]）：具有水肿、呼吸困难、肺部啰音等症状体征；心功能Ⅱ、Ⅲ级（NYHA）；BNP＞300 pg/mL；LVEF＜45%。符合胃动力下降标准：胃排空时间T1/2＞150 min[11]。符合心阳虚证诊断标准者（由两位副主任及以上职称中医医师参照《慢性心力衰竭中西医结合诊疗专家共识》[1]确定），具备主症，并具备次症2项，同时参考舌脉即可诊断，主症：心悸，气短乏力，动则气喘或不得卧，水肿，畏寒肢冷；次症：尿少水肿，或伴胸水、腹水，腹胀便溏，纳差，颜面青灰；舌脉：舌淡胖或有齿痕，色暗红或淡红，苔白滑，脉沉细或迟或结代。同意参与本试验研究并签署同意书者。

1.2 排除标准 合并肝、肾等重要脏器功能衰竭；1周内服用过或正在服用促胃动力药物者；有消化系统器质性病变（如慢性胰腺炎、胆囊炎、胆石症等）或有影响消化道动力的疾病（如抑郁症、结缔组织病等）；凡能增加病死率的因素：如心源性休克、严重室性心律失常、梗阻型心肌病、缩窄性心包炎、心包填塞、肺栓塞、严重感染者，以及没有控制的高血压等患者；对本研究涉及的药物过敏者；有精神异常及不愿合作者。

1.3 脱落标准 治疗过程中出现不良反应或严重并发症、合并症，不宜继续接受治疗者；治疗期间自行使用其他药物治疗，有可能干扰研究结果者；病程中患者以各种原因自行退出，不愿继续接受治疗者。

1.4 一般资料 收集2017年1月—2019年1月就诊于天津市南开医院心内科符合纳入标准患者共90例，按区组随机化法，以入院时间（月份）作为区组因素，分为对照组、西药组和中药组，每组各30 例。对照组：男 18 例（60.0%），年龄（63.10±5.88）岁，冠心病病史 28 例（93.3%），合并糖尿病8例（26.7%），合并高血压病 26例（86.7%），合并脑血管病 3例（10%）；西药组：男 17例（56.7%），年龄（63.83±4.56）岁，冠心病病史 29 例（96.7%），合并糖尿病 7例（23.3%），合并高血压病27（90%），合并脑血管病 4例（13.3%）；中药组：男15例（50.0%），年龄（64.00±5.02）岁，冠心病病史 28 例（93.3%），合并糖尿病 7例（23.3%），合并高血压病 28例（93.3%），合并脑血管病4例（13.30%）。3组间一般资料无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。本研究经本院医学伦理委员会批准。

1.5 研究方法 本研究采用随机对照试验研究方法，对照组、西药组、中药组均给予规范化抗心衰治疗。在此基础之上，西药组予莫沙必利（江苏豪森药业股份有限公司，国药准字H19990315）每次5 mg，每日3次，3餐前半小时服用；中药组予苓桂术甘汤中药颗粒剂（附子6 g，桂枝9 g，白术9 g，茯苓9 g，生姜 6 g，白芍 9 g，甘草 6 g），由本院颗粒药房统一提供，加热水（水温为80℃～100℃）400 mL，充分搅拌，每次200 mL，每日2次，早晚饭后半小时服用。分别记录治疗前、治疗后2、4周两组间消化道症状积分、胃排空时间、BNP水平、生活质量评分等指标，记录治疗前及治疗后4周的LVEF值，对上述指标进行统计分析。本研究中胃肠道症状评分参照瑞典Svedlun等[12]发展的胃肠道症状分级评分量表（GSRS）测得的心力衰竭患者消化系统症状发生率及严重程度，主要症状有：上腹痛、胸部不适、反酸、饥饿痛、恶心、肠鸣音、腹胀、咽喉部不适、是否有口气、小便是否有异味、便秘、腹泻、大便稀、大便干结、有便意需立即排便、里急后重等，每项按完全没有（0分）、稍微有（1分）、少量有（2分）、中等程度（3分）、较明显不适（4分）、比较严重（5分）、特别严重（6分），评分越高，症状越严重。胃排空时间检查由我院胃肠功能科完成。BNP由本院检验科完成。生存质量评分参照明尼苏达心力衰竭生活质量表进行评分。

1.6 统计学方法 所有数据应用SPSS 24.0统计学软件进行分析。正态分布的计量资料用均数±标准差（±s）表示，3组间比较采用单因素方差分析，重复测量资料采用重复测量方差分析，偏态分布的计量资料以中位数（四分位数）[M（P25，P75）]表示，3 组间采用Kruskal-Wallis检验，计数资料用构成比表示，组间比较采用卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组患者GSRS评分比较 治疗前，3组间GSRS评分差异无统计学意义（P＞0.05）。重复测量方差分析结果显示，时间因素和分组的交互作用均有统计学意义（P＜0.05）；事后多重比较显示，治疗后2周、4周中药组及西药组GSRS评分均明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；且随着治疗时间的延长，3组间GSRS评分水平呈持续下降趋势，其中中药组的下降幅度最大。见表1。

表1 3组患者GSRS评分比较（±s）Tab.1 Comparison GSRS scores among 3 groups（±s） 分

表1 3组患者GSRS评分比较（±s）Tab.1 Comparison GSRS scores among 3 groups（±s） 分

注：与对照组比较，*P＜0.05。

组别对照组西药组中药组例数3 0 3 0 3 0治疗前 治疗后2周 治疗后4周1 7.7 3±3.0 6 1 4.7 3±2.3 6 1 1.8 7±2.3 2 1 7.0 7±1.3 4 1 2.4 7±2.1 5* 9.8 7±2.3 7*1 7.8 7±2.3 2 1 3.5 0±2.4 6* 8.5 7±2.0 1*

2.2 3组患者胃排空时间比较 治疗前，3组间胃排空时间差异无统计学意义（P＞0.05）。重复测量方差分析结果显示，时间因素和分组的交互作用均有统计学意义（P＜0.05）；事后多重比较显示，治疗后2周，中药组、西药组胃排空时间均短于对照组，且差异均有统计学意义（P＜0.05），但中药组与西药组两组间差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后 4周，3组胃排空时间较治疗前均缩短，西药组与对照组间差异无统计学意义（P＞0.05），而中药组与对照组及西药组差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.3 3组患者BNP水平比较 治疗前，3组患者BNP水平差异无统计学意义（P＞0.05）。重复测量方差分析结果显示，时间因素和分组的交互作用均有统计学意义（P＜0.05）；事后多重比较显示，治疗后2周、4周，西药组与对照组相比，BNP水平差异均无统计学意义（P＞0.05），中药组与对照组差异有统计学意义（P＜0.05），中药组与西药组相比，BNP 水平差异均有统计学意义（P＜0.05）。表明经治疗后，患者BNP水平均较治疗前下降，且中药组疗效优于对照组和西药组。见表3。

表2 3组患者胃排空时间比较（±s）Tab.2 Comparison of gastric emptying time among 3 groups（±s）min

表2 3组患者胃排空时间比较（±s）Tab.2 Comparison of gastric emptying time among 3 groups（±s）min

注：与对照组比较，*P＜0.05；与对照组和西药组比较，#P＜0.05。

组别对照组西药组中药组例数3 0 3 0 3 0治疗前 治疗后2周 治疗后4周2 3 3.2 3±3 1.6 6 1 7 1.7 0±2 7.6 2 1 5 1.2 3±2 7.3 0 2 3 9.0 3±2 2.0 2 1 6 0.7 0±1 7.4 5* 1 3 9.7 7±1 6.2 1 2 3 0.2 3±3 2.8 3 1 6 6.9 0±2 4.5 2* 1 2 6.9 7±1 4.6 4#

表3 3组患者BNP水平比较（±s）Tab.3 Comparison of BNP levels among 3 groups（±s）pg/mL

表3 3组患者BNP水平比较（±s）Tab.3 Comparison of BNP levels among 3 groups（±s）pg/mL

注：与对照组比较，*P＜0.05；与西药组比较，#P＜0.05。

组别对照组西药组中药组例数3 0 3 0 3 0治疗前 治疗后2周 治疗后4周1 3 1 5.3 0±2 8 4.1 1 6 9 0.8 0±2 1 0.7 1 4 9 3.5 4±2 1 0.8 2 1 3 7 3.5 6±3 4 0.2 2 7 0 2.7 9±2 3 0.4 5 5 1 6.3 6±1 9 1.2 2 1 3 2 7.9 0±2 5 4.3 5 5 4 6.8 1±2 4 1.7 6*# 3 3 9.0 5±1 8 4.7 9*#

2.4 3组患者LVEF比较 治疗前，3组患者EF值差异无统计学意义（P＞0.05）。经治疗后约 4周，3组患者LVEF值较治疗前升高，西药组、对照组治疗前后无统计学差异（P＞0.05）；中药组患者治疗后EF值较治疗前明显升高，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 3组患者 LVEF 比较[M（P25，P75）]Tab.4 Comparison of left ventricular ejection fraction among 3 groups[M（P25，P75）]%

2.5 两组患者生活质量评分比较 治疗前，3组患者生活质量评分差异无统计学意义（P＞0.05）。重复测量方差分析结果显示，时间因素和分组的交互作用均有统计学意义（P＜0.05）；事后多重比较显示，治疗后2周、4周中药组及西药组生活质量评分均明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；且随着治疗时间的延长，3组间生活质量评分呈持续下降趋势，且中药组的改善幅度更大。见表5。

表5 3组患者生活质量评分比较（±s）Tab.5 Comparison of quality of life scores among 3 groups（±s） 分

表5 3组患者生活质量评分比较（±s）Tab.5 Comparison of quality of life scores among 3 groups（±s） 分

注：与对照组比较，*P＜0.05。

组别对照组西药组中药组例数3 0 3 0 3 0治疗前 治疗后2周 治疗后4周9 7.7 0±1 0.4 2 7 8.8 0±1 8.4 2 5 6.5 3±1 7.8 0 9 8.8 3±1 1.9 2 6 6.0 3±1 3.1 8* 4 3.5 0±1 3.8 9*9 7.9 7±1 1.4 8 5 7.0 7±1 7.6 3* 3 4.7 3±1 0.2 1*

3 讨论

CHF合并有胃肠道淤血症状为临床常见，具体机制可能与胃肠道淤血导致胃肠黏膜细胞缺血缺氧而出现功能减退有关[13-14]；另外还有研究认为与CHF患者交感神经系统及内分泌的过分激活有关[15-16]。长时间的胃动力下降，可导致CHF患者吸收、消化功能障碍，严重时导致营养不良，同时胃肠道淤血导致膈肌上抬，回心血量减少，从而加重心力衰竭，最终增加CHF患者再住院率或病死率。因此，胃肠道既是CHF患者最易受损的器官，同时又是促进心力衰竭进展的使动器官[17]。在改善CHF患者心功能同时，增强CHF患者胃排空能力，缓解相关症状，能进一步改善其预后。

苓桂术甘汤治疗心力衰竭的临床疗效已有诸多研究予以证实。本研究中，着重观察了莫沙必利及苓桂术甘汤对心阳虚证CHF患者胃动力的影响。本研究发现，治疗后2周，中药组与西药组两组患者的GSRS评分、胃排空时间较对照组均改善，但两组间无差异，而治疗后4周，中药组患者GSRS评分、胃排空时间两指标优于西药组，提示莫沙必利及苓桂术甘汤均可改善心阳虚证CHF患者的胃排空能力，缓解消化道症状，且随着治疗时间的延长，苓桂术甘汤的疗效优于莫沙必利。对于心功能指标BNP水平及LVEF值，经治疗后3组均有改善，但西药组与对照组无差异，提示西药组患者心功能的改善可能与常规抗心力衰竭治疗后有关；而中药组BNP下降幅度及LVEF值提升幅度较两组均大，再次表明苓桂术甘汤在改善心阳虚证患者心功能方面疗效确切。生活质量改善方面，莫沙必利、苓桂术甘汤均可改善CHF患者生活质量，但苓桂术甘汤优于莫沙必利。由此可见，苓桂术甘汤在改善CHF患者胃动力及生活质量方面均优于莫沙必利。

中医学认为，CHF病机为心之气血阴阳虚衰，脏腑功能失调，心失所养。其病位在心，与肺脾肾密切相关，脾阳不振，脾失健运，可导致水饮内停，影响消化功能，同时可水凌心肺，使喘憋加重。苓桂术甘汤出自《伤寒杂病论》，方中茯苓为君药，具有利水渗湿，健脾宁心；桂枝具有温经通阳，化气行水；白术补脾化湿；甘草补脾益气，调和诸药。白术配茯苓可健脾益气，加强利尿；桂枝配甘草，可除风湿冷痛而制动气；桂枝配白术、茯苓，利水气而治眩悸；茯苓配甘草则能解中满。全方补中有泻，标本同治，祛邪而不伤正，共奏益气温阳、利水之功效。因此，苓桂术甘汤在改善心功能同时可兼有促进胃排空，改善胃动力之功。