曹 雷，范成文，钟丽萍，袁智丽，唐 知,3

(1.湖南工业大学 体育学院，湖南 株洲 412000；2.湘潭县凤凰初级中学, 湖南 湘潭 411200；3.株洲市第十三中学，湖南 株洲 412000)

截至2017年，中国60岁及以上人口达2.41亿，占总人口的17.3%；同年老年人口净增1.1亿，而新增人口只有1 100万[1]，中国老龄化问题日趋严峻。《老龄蓝皮书：中国老龄产业发展报告(2014版)》预测2022—2030年期间，我国人口老龄化将进入急速发展阶段，至2050年，我国65岁以上人群将占总人口的31.3%[2]，随着社会生活水平的不断提高，高消费的医疗健康保障与低收入的庞大老年人群体需求已形成“未富先老”的局面。目前国家已在《“健康中国2030”规划纲要》中针对老年人健康提出“将促进健康的理念融入公共政策制定实施的全过程”，并指出在多部门协助工作的基础上“推动形成体医结合的疾病管理与健康服务模式。”《关于加快发展健身休闲产业的指导意见》与《慢性防治规划(2017-2022)》等的陆续出台也在不断完善体育促进健康的政策基础。由于老年人自理能力部分或全部丧失，同时受到地缘、亲缘影响，需要获得长期性与全面性的健康服务，因此社区是当前我国城市老年人主要聚集地，也是老年人开展体育活动的重要场域。有调查表明，我国的社区卫生服务总体利用率不高，仅为15%～35%，而目前困扰老年人的慢性病80%可以在社区医院解决[3]。针对老龄化带来的刚性服务需求，我国必须建立成熟的“体医结合”社区体育服务体系。

1 体医结合与社区体育服务的内涵

1.1 体医结合

目前学术界对“体医结合”内涵尚未达成共识。我国学者从不同视角对体医结合进行了界定。从服务主体视角解释：“体医结合”是基于大健康视角，以社区为平台，社区卫生服务机构为工作环境，体育健身服务参与其中，实现“医体”资源共享，区别于传统单一系统的大健康服务模式[4]；从知识体系视角阐述：“体医结合就是体育和医学的结合，就是指保健体育、运动医学、康复医学、医学营养、运动处方、健康评估等众多知识的集合，相互补充，相互渗透”[5]；从操作视角诠释“体医结合”主要指体育部门与医疗卫生部门在医学体检、体质测定和运动保健、运动康复等方面相互配合补充，将医疗服务、健康教育与体育服务高效顺利地在社区推进[6]；从服务人群视角界定“体医结合”不仅用于治疗慢性病、亚健康人群，而且可用于指导全人类生命的全过程。总结以上学者观点，本文认为体医结合是以促进国民健康素养为目的，是体育科学与现代医学相结合下能应用于人类全生命周期的一种非医疗性干预的大健康服务模式。这种健康服务模式运用在社区老年人健康服务中能有效降低老年人的健康风险，同时在老年人慢性病的预防、康复及健康促进方面起着积极作用。

1.2 城市社区老年体育服务

社区老年体育服务是随着社区体育兴起的，随着国家政策重心逐步下放到社区，社区老年体育服务已成为社区体育服务的一部分。社区体育服务是政府或非政府组织在供给人民共同消费或享用的体育产品或体育服务的过程中所承担的职能[7]，带有公共体育的性质。社区老年体育服务包括社区公共体育服务、政府购买服务、健身指导服务等[8]。从目前社区体育服务的开展情况来看，传统社区功能已经与商品市场下的社区功能出现矛盾，社区服务供给与服务主体需求出现矛盾。第三次全国群众体育现状调查显示，60～69岁以上的老年群体在单位或社区场地锻炼的人数比例仅为19.0%，70岁以上的老年人只有16.3%的人在社区锻炼，人数比例明显偏低[9]，社区体育服务对社区老年人服务的效果并不明显。

2 社区老年人体育服务的现实困境

2.1 政府政策制定不完善，社区缺乏监管机制

老年人健康问题目前已经得到国家的重视，2017年国务院颁布的《“十三五”国家老龄事业发展和养老体系建设规划》明确指出，“健全老年人健康支持体系，必须广泛开展老年人体育健身活动”。但“体医结合”政策制定不完善，基层部门难以实施。一是具体服务内容不完善。如《“健康中国2030”规划纲要》中明确提出“推动形成体医结合的疾病管理与健康服务模式”，但对于实施方式、实施手段都缺乏规范，各地基层虽有积极尝试的例子(苏州模式、上海殷行模式)，却始终因为缺乏内容规范，其适合人群不多，同时因为实施手段缺乏规范，苏州模式难以持续；二是具体开展方式指代不明。国务院印发的《国务院关于实施健康中国行动的意见》中虽指出“提倡老年人量力而行，选择与自身体质和健康相适应的运动方式”，但开展的具体方式不完善，政府无法在各部门协调配合下安排工作，老年人群体依旧无法得到具体锻炼内容的指导；国家体育总局体育科研所体医融合促进与创新研究中心成立大会中心主任郭建军提到：“现在老年人都知道运动可以促进健康，但自身最需要什么样的运动，了解却非常有限。体医结合政策制定不完善，直接增加国家应对老龄化问题的难度，也间接模糊和淡化‘健康中国’‘十三五老龄规划’等战略目标的实施。”

缺乏社区体育服务监管政策的建设工具，导致社区所执行的政策将养老服务与体育服务混为一谈。首先，我国社区体育服务更多借鉴发达国家应对老龄化的方法，从“十二五”之后才明确规定老年人要在社区开展健身运动，并将其归为老年人康复内容。但该政策是依附在养老政策或老年人医疗保障政策下，体育服务政策并不独立。其次，发达国家因其拥有完整的社会保障制度，建立监管政策成本低，门槛低。而我国社区体育服务成为政府突出政绩印象工程，缺乏检验落实效果的工具。最后，缺乏具体监管的部门，社区的行政单位为社区居委会，居委会面对种类繁多的社区事务，已经存在“任务超载”的问题。而体育服务所需的监管人员实则也为社区居委会，目前养老服务基本涵盖老年人的生活需求，在大多数情况下，养老服务成为体育服务等多种服务的代称，并无社区人员监管社区体育服务，同时社区医疗单位也存在这样的窘境。缺乏完整的监管机制必然导致社区“体医结合”政策执行能力不强，政策重点落实不到位。

2.2 社区体育未与社区医疗建立合作，服务定位滞后

政府政策制定的不完善，使得社区老年体育部门与社区医疗部门并未形成良好的合作，其客观表现在部门之间存在碎片化管理。主要表现为一方面部门之间长期缺乏沟通，一时难以形成合力。社区体育服务与医疗服务主要涉及卫计、民政、老龄办等部门。多部门共管共治使体医结合体育服务处于“多龙治水”的局面，制度改革也采用渐进性改革的方式，导致体医资源难以在短时间内实现高效、合理的整合。另一方面表现为部门之间存在共性工作利益的冲突。社区老年体育服务本应以体育部门为主，其他部门(包括社区诊所，居委会卫计)共同参与开展工作。但部门之间在开展工作时过于强调绩效，遇到相同社会问题时往往各自为政。调查显示，74.64%的老年人表示没有参加过充当医院“守门员”的体质监测服务，其中33.21%的老年人表示没有听说过该服务。2013年《中国公共体育服务发展报告》显示，60～69岁的老年人对国民检测体质的服务满意度最低，比例达到了42.4%[10]。社区“医疗资源”辐射到“体育服务”缺乏实质性进展，体育与医疗合作浮于表面。

体育与医疗合作难以开展的原因之一是现阶段部门工作人员对“体医结合”理念了解较少，传统社区健康服务定位滞后。社区老年体育服务主要为老年人提供体育锻炼的需求，目的是“防未病”以及丰富老年人的社会交际等，而社区体育指导员教授的运动也为大多数人群喜爱的球类等简单易学的运动；社区诊所服务社区的所有居民，下到2～7岁孩子的营养包、上到65岁及以上老年人的体检和社区居民生病后的诊治，社区医生更多是“治已病”，社区诊所也会经常邀请大医院的专家进行坐诊。体医结合下的“防未病，治已病”的工作理念要求将健康范围延伸，从单一的工作理念向“预防—治病—运动医学康复”转变。社区健康服务与体医结合理念相违背，单一的工作理念也让现在的社区诊所毫无特点，社区诊所就诊率低，只能完成国家下派到社区的硬性要求，与我国所提倡的“居家为基础，社区为依托，机构为补充”理念偏离。社区工作人员传统的工作理念让社区健康服务定位滞后，社区“体医结合”体育服务开展的内在动力不足。

2.3 政府与市场结合不紧密，体育服务市场不成熟

我国目前的社区老年人体育服务采用政府引导、市场与政府合作的方式。从政府角度看，政府重视社区养老，能增强养老事业，获得人民对政府工作的支持。从市场角度看，追求利益是市场的本质特征，参与社区老年体育服务既能协助政府开展社区养老工作，又能从中获得利益，政府与市场科学结合能解决更多老年人的健康需求。以日本政府为例，政府制定与时俱进的政策，倡导企业在市町村中开展服务，并对企业下发财政补贴，形成了多形式、多功能社区体育服务。截至2015年，日本已经建立3 550座综合型社区体育俱乐部，分布在80.8%的市町村中[11]。反观我国，市场与政府联系并不紧密。一是社区体育服务都是政府负责，与国外多元主体供给社区体育服务存在差距，因为我国养老制度的不完善，侧重点在满足老年人生活需求，特别是对社区空巢老人居家服务与日常照料等方面，使得社区体育服务仅停留在“提倡”“鼓励”阶段，并未有具体的优惠策略；市场只能在政府公开招标的项目上用竞标的方式承接体育器材制造等。二是政府的养老金调整与国家消费水平的提升并不一致，根据调查得知，老年人收入水平较低，城市社区中单位退休下来的老年人月收入在1 500元左右，除开吃、住、行方面的开销，可用于体育的开销并不多。缺乏政府的实际支持，老年人体育服务企业无利可图，市场参与积极性不高。

从体育产业内部结构看，我国的体育服务市场尚不成熟。一是产业结构失衡。我国与国外体育产业差别较为明显。美国体育产业收入中约 57%来自体育服务业，30%来自功能单一的制造业。而中国体育产业目前79%的收入来自体育制造业，只有18%的收入来自体育服务业[12]，产业结构的失衡让体育服务市场狭小，2017年全国体育产业状况调查得出，体育市场中体育用品制造达13 509.2亿元，而服务于老年人体育的健身休闲体育仅581.3亿元[13]。二是我国体育服务产业政策保障不全。我国社区体育服务主要分为以满足健康需求的锻炼实物和保健产品与改善身心的体育享受型产品。由于老年群体消费的特殊性以及养老保障的不健全，老年群体更倾向消费前者，这也导致“伪”体育市场的发育，老年人急于获得健康的强烈愿望，伴随健康理念的不足，让一些名目众多、虚假宣传的健身会馆、养身会所乘虚而入。三是体育服务产业服务种类稀少。近期中国老龄协会发布《需求侧视角下老年人消费及需求意愿研究报告》中指出，目前全球老年体育服务用品有6万多种，但我国仅有2 000多种[14]。产业结构失衡、缺乏政策保障、服务方式单一，社区体育服务市场并不成熟，难以为社区体育服务注入活力。

2.4 社区老年体育服务人员专业知识匮乏，无法提供深入可持续的指导

在社区体育服务的具体执行环节中，拥有专业知识的体育服务人员能提高老年人运用体育锻炼预防与治疗慢性病、保障健康生活的效率。体育服务人员指导能控制老年人的运动强度，医疗人员在治病手段中会用“运动处方”，这两种方法相辅相成，不仅能满足目标老年人的体育锻炼诉求，同时能降低老年人锻炼风险，可谓“经济又实惠”。但目前单位制下的旧社区老年体育服务人员在专业知识上存在不足。根据调查，城市中老旧社区居委会不少是退休人员组成的班子，缺乏“体医结合”新理念的学习。而市场主导的新型社区向老年人提供服务的人员也存在服务水平不高的困境。服务人员在满足慢性病老年人、失能老人及空巢老人的运动需求时，后劲明显不足。同时，目前国内的体育专业院校在课程设置上，仅教授面向全人群的运动，却并未开展与老年人健康促进相关的理论课程，社区体育指导员在指导时存在不敢教、教什么的困惑，影响了社区老年体育服务的可持续发展，与我国社区老年体育服务既定目标还有差距。

同时，我国社区体育服务指导总人数不足。通过对目前国内从事社区体育指导员调查发现，近三年全国老年人体育协会和各省级老年人体育协会举办的老年人运动项目教练员、裁判员、社会体育指导员培训班总场次超过100次，累计培训老年人体育指导员人数超过3万人。数据表明现在老龄化的进程和社区老年体育服务指导人员的增长并不匹配。社区医疗也存在服务人员与设施不足的情况，调查拥有保障老年人健康职能的社区医疗发现，许多社区医院医疗设备简陋，难以满足社区老年人不断增长的健康需求。目前我国居民慢性病患病率33.07%，与2003年(15.11%)相比增长了1倍以上，65岁以上人群慢性病患病率高达64.54%[15]。各机构服务人手不够，难以给予老年人持续的健康指导，基层体育服务人员急需与基层医疗服务人员配合。而“体医共兼”人员专业知识的缺乏、社区老年体育服务人员不足、医疗人员的不足，在目前社区结构变革的形势下不仅影响到社区结构改革质量，更影响着“体医结合”社区体育服务的生存和长远发展。

2.5 社区健康宣传不到位，老年人行为与思维难以转变

社区体育服务一般通过社区宣传栏、传单、电话、体育组织等多种渠道宣传社区体育信息，方便老年人参与社区体育公共服务。我国社区工作人员不足导致健康宣传不到位。一方面随着社区老年人数量增加，单一、被动的社区宣传方式已经不能很好地将社区体育服务信息传达到社区老年人。美国早从20世纪70年代开始，就开始发展社区志愿者，目前社区志愿者已成为社区体育服务宣传的重要力量，根据“美国志愿者”(Volunteers of America)官方网站的统计，2014年，在美国从事志愿者服务工作的人数高达6 260万[16]。我国大部分地区的社区还没有志愿者，被动的宣传方式让社区体育服务无法深入人心。另一方面，社区对老年人自发组织的体育锻炼活动关注不够，有调查显示居民委员会的直接支持使居民更愿意参与社区活动[17]。我国各大媒体对老年人的体育活动报道不足，社区工作人员人手不足，老年人对活动形式不熟悉，最终导致参与积极性也不高。目前社区老年体育服务多为自发性组织，且以休闲为主，缺乏针对性。

《“健康中国 2030”规划纲要》提出“至少有30%以上人口能够经常参加体育锻炼，并且保持每周参加至少3次以上，时长不低于30分钟的体育锻炼”。而《2014 年全民健身活动状况调查公报》显示，60～69岁和70岁以上老年人口经常参加体育锻炼的比例仅为18.2%和10.8%[18]，老年群体经常参加体育锻炼的人口数量和比例均比较低，部分老年人思想观念还较为传统，缺乏体育促进健康的观念。

3 “体医结合”背景下社区老年人体育服务优化策略

3.1 制定完善老年体育服务标准，建立社区体育服务监管机制

传统的社区老年人体育服务已经无法满足老年人体育锻炼的需求，对于供给失调的公共体育服务，政府制定提高老年人体育服务标准是首要保障，以澳大利亚为例，2007年澳大利亚政府制定了《活跃澳大利亚蓝图：政府和社区提高人口体育活动水平行动》，随后在此基础上，2009年澳大利亚心脏基金会根据老年人的生理、心理以及社会文化等特征，发布了重点领域行动计划《活跃老年人行动计划》[19]，为老年人设计和实施多元的体力活动战略。以此为鉴，首先，我国《关于加快发展健身休闲产业的指导意见》与《慢性防治规划(2017-2022)》的实施，应尽快明确社区体育服务的具体内容。其次，可借鉴日本中央政府、都道府县、市区町村的三级管理模式[20]，开展“政府—部门—社区”三级管理模式，各部分的服务方式需有规定，政策的具体内容方式能让操作变得简单易行。最后，对社区老年人群体具体的锻炼方法应有表明。政府宏观的投入以及社区的实际操作都应有明确划分。在顶层设计清晰的情况下，基层应紧随顶层的思路，分层管理让政策与时俱进，保证政府设计的科学性、工作方式开展的合理性、老年人锻炼的合理性。“体医结合”的首要保障不仅需要政府政策具体化，社区还应建立老年人健康保障的监管机制。一是社区应将老年人健康服务作为社区政绩的一部分，重视社区诊所的服务，提高其服务效果；同时提高社区老年体育活动的开展次数。二是社区在监管制度下需对老年人开展的体育活动加以关注，在活动内容的设置上应注重老年人的社会存在感，轻比赛成绩等。三是在“体医结合”体育服务尚未普及全国时，各地应借鉴试点地区的成功经验，因地制宜制定符合本社区的考核制度。

3.2 实施部门之间的整体性治理，重新定位社区老年体育服务

体育与医疗部门通力合作，是消解当前社区体育服务困境的核心保障。国外学者希克斯针对碎片化的部门管理，提倡实施整体性治理[21]，针对目前我国社区老年体育服务中出现部门工作转嫁、利益冲突、服务流程烦琐等问题，通过重新整合提供解决的方法。首先，重建以顾客为主体，以功能为基础的社区体育服务，将一些功能相近的机构重新组合成部门化的组织。例如我国社区老年活动中心，体育服务侧重点应为亚健康与慢性病老人，可将体育与医疗机构中共同服务老年人的部分合并，增加活动中心的功能与服务效率。其次，提供“体医结合”老年人体育一站式服务。例如上海嘉定区的医疗人员上门为老年人服务时，不仅“治已病”，同时也提供相应的运动处方。这就需要体育与医疗部门在提供服务时，加强部门之间的沟通，删减多余、繁杂的流程，解决老年群众重复的需求问题。最后，建立部门数据库，防止多重管理结构的产生。数据库的建立能更好地为老年人提供服务，删除多余步骤的同时节省开销，提高部门工作效率。结合我国国情，将体育与医疗部门的信息数据整合到一起，互相通融，并且保证数据的真实性，这样就能将老年人身体情况应用到社区体育服务领域中的每一个环节，以供政府预测老年人的需要和政策实施的主要风险，及时完善并对各项政策与措施进行细化。通过整体性治理消除间隙，提高部门合作，提高“体医结合”体育服务的质量，形成老年人健康发展的合力。

3.3 推动市场与政府合作，形成成熟的体育服务市场

良好的外部环境是发挥“体医结合”老年人体育服务实施效果的重要保障。借鉴发达国家经验，我国政府可从物质支持、政策支持等方面吸引市场和社会参与。一方面应强化政府在“体医结合”实施过程的主体作用。例如以市场为主建设的现代社区，通过政府的主动介入，便能充分开放老年人体育服务市场，广泛吸收社会企业参与社区体育服务建设。目前上海殷行社区存在接近三成的老年人，政府通过主动建立社区健身房，引进乐活等市场企业[22]，满足老年人体育锻炼的要求，并在健身房中提供医疗保障，发挥了民办公助的良性作用。另一方面政府应给予老年人企业具体优惠。市场开发体育服务市场，政府的激励机制可以提高企业对社区体育服务供给效率。例如，苏州制定“阳光健身卡”将老年人医保与健身结合起来，健身房在盈利的同时又对健身费用进行优惠，企业的盈利必定会让顾客群体受惠，形成“互利三赢”的局面。政府主导，市场积极参与的体育服务市场会让企业提升自身的造血能力，服务产品的类型根据各地区情况的不同也会多种多样，最终形成成熟的“体医结合”体育服务市场。

3.4 建立社区体育与健康服务工作岗位，引进复合型人才

“体医结合”提供社区老年人体育服务需要大量拥有运动、康复、医疗、保健、养生等多方面知识的人才，因此需要构建“运动+医疗”复合人才，组建专业知识团队，这是提升社区老年体育服务质量的具体保障[23]。针对我国目前以社区为依托的养老服务，首先应建立老年人体育与健康服务工作岗位，其工作职责主要为满足老年人的健康需求，定期走访老年人家庭或居住地，开展老年人健康服务工作；或者以现有体育相关服务岗位(如社会体育指导员等)为依托，多渠道筹集经费提高工作待遇，有效拓展和提升岗位工作职能，将老年人的健康服务纳入日常工作范畴，全面科学地开展健康管理工作。其次，社区更需要引入复合型人才，《国务院关于促进健康服务业发展的若干意见》中也指出，“引导有关高校合理确定相关专业人才培养规模……规范并加快培养……康复治疗师、健康管理师、健身教练、社会体育指导员等从业人员”[23]。最后，对毕业后在岗的工作人员进行继续教育，对参加培训的优秀工作者进行补贴。

3.5 拓宽“体医结合”宣传渠道，形成社区老年人良好锻炼氛围

从老年人自身层面看，老年人虽然对健康促进、康复保健的认识有所提高，但未从根本上理解与接纳，“体医结合”能改善老年人体质，转变老年人的思想观念，增进老年人身心健康，是“健康中国”与“全民健身”的内在保障。首先，加强对老年大学的建设，在老年大学课程设置上侧重体育娱乐课程，对目前社区体育与社区医疗建设，聘用专业的人进行授课，教授社区公共资源的用途，推进企业体育服务，充分发挥老年人的主观能动性。其次，发挥其他基层体育组织的能动性，对体医结合理念进行积极的宣传，包括社区体育组织、社会体育组织等。如社会体育组织积极开展适合老年人的活动，并传授保持健康的养生操或者一些慢性病预防方面的知识。社区体育组织应招募并培养社区志愿者，积极引领并宣传，提升老年人的体育与医疗常识，在清晨、傍晚开设养生操、广场舞等表演，形成良好的社区氛围。最后，提高“体医结合”下医疗服务的质量。塔尔德群体理论提出“提高信息质量，通过促进对话质量，获得更好的公众群体”。“体医结合”下老年人在接受社区诊治的时候接受更全面的信息，医生提供一份体质调查报告，并随之开出一份“运动处方”，约定好下次复查或体检的时间。通过老年人口口相传的方法，形成老年人之间互相监督机制，在群体之中能产生“老有所用”的氛围，将老年人打造成良好、积极、向上的公共群体。

4 结语

人口老龄化作为我国当前与今后应对的一个社会问题，将对我国经济社会发展带来全面、深刻、持久的影响。体育作为应对老龄化问题的有力补充，对目前医疗紧张有着不错的缓和作用。体育服务与医疗机构整合是社会发展所需，大力发展“体医结合”社区老年体育，已成为老年群体的共同期待。特别是对我国目前未富先老、未备先老的特殊国情，良好质量的社区体育服务不仅是广大老年人晚年高质量生活的保障，更是国家提倡健康老龄化的有效途径。