刘平鑫

解放军联勤保障部队990 医院，河南 信阳464000

胆囊结石临床发病率高，其发病多与患者的饮食习惯有关，而胆囊结石合并胆总管结石临床治疗难度较大［1-2］。手术是治疗胆囊结石合并胆总管结石的主要方法，其目的在于解除胆道的狭窄及梗阻，尽可能的取出结石，有效预防结石复发［3］。临床以往多采用开腹手术进行治疗，即同时进行胆囊切除、胆总管切开探查及T 管引流，但其创伤较大，不利于术后恢复［4-5］。随着肝胆外科微创技术发展，胆道镜联合腹腔镜微创在临床治疗胆囊结石合并胆总管结石中应用广泛，但关于其对患者术后恢复及复发率的相关报道较少［6］。本研究旨在探讨腹腔镜联合胆道镜对胆囊结石合并胆总管结石患者的效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2017 年1 月至2019 年1月就诊的胆囊结石合并胆总管结石患者80 例，根据不同手术方式分为观察组和对照组，各40 例。对照组男23 例，女17 例；年龄22~75 岁，平均（59.23±5.48）岁；胆总管直径8~15mm，平均（12.17±1.12）mm。观察组男24 例，女16 例；年龄23~76 岁，平均（59.46±5.74）岁；胆总管直径8~15mm，平均（12.03±1.05）mm。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会批准。

1.2 入选标准 纳入标准：①均经CT、MRCP 检查确诊；②胆总管直径≥8mm；③胆道无炎症反应或轻微反应；④签署知情同意书。排除标准：①胆道狭窄；②伴有胆道胰腺肿瘤；③肝肾功能障碍。

1.3 方法

1.3.1 对照组。对照组采用开腹手术。全身麻醉，作纵切口在右上腹经腹直肌或作斜行切口在右肋下缘，探查胆囊及胆总管，将胆囊三角分离，游离胆囊管、胆囊动脉，切断、结扎，将胆囊剥离，并对胆总管前壁作纵行切口，取石钳将胆总管结石取出，生理盐水反复冲洗胆总管，胆道镜探查胆总管取净结石后，留置T 管及腹腔引流管，术后4 周造影检查，如无结石残留将T 管拔除，如存在残余结石，需在术后8 周经T 管窦道胆道镜再次取石。

1.3.2 观察组。观察组采用腹腔镜联合胆道镜取石。全身麻醉，采用4 孔法入腹，探查腹腔，观察肝、胆囊、胆总管，解剖胆囊三角，暴露胆囊动脉及胆总管，可吸收夹夹闭，顺行或逆行剥离胆囊，并取出胆囊，充分暴露胆总管，穿刺胆总管前壁，冲出胆汁，明确胆总管后，将胆总管前壁切开，剑突下置入胆道镜，腹腔镜下，沿胆总管切口进入胆总管内，对结石大小、位置进行观察，网篮取石或碎石后取石，并了解胆总管梗阻情况，尽可能将结石取净，如结石在腹壶部，则将结石推入十二指肠。留置T 管在胆总管内，缝合胆总管切口。

1.4 评价指标 （1）比较两组临床疗效，包括胃肠功能恢复时间、术中出血量、排气时间、手术时间、术后24h 疼痛程度及住院时间。采用视觉模拟评分法（VAS）［7］评估患者术后24h 疼痛程度，0~10 分，分数越高疼痛越剧烈。（2）术后随访1 年，比较两组结石残留、结石复发情况。（3）比较两组并发症发生情况，包括脂肪液化、切口感染、胆漏、肠粘连。

1.5 统计学方法 采用SPSS22.0 软件进行数据处理，以（±s）表示计量资料，组间采用独立样本t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床指标比较 对比两组手术时间，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组胃肠功能恢复时间、手术时间、排气时间、住院时间、术后24h 时VAS 评分均比对照组低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 两组患者结石残留、复发情况比较 对比两组结石残留率，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后随访1年，观察组结石复发率比对照组低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.3 两组患者并发症情况比较 观察组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表1 两组临床指标对比（±s）

表1 两组临床指标对比（±s）

组别 术中出血量（mL） 胃肠功能恢复时间（d） 排气时间（h） 术后24h VAS 评分（分） 住院时间（d）对照组 81.73±7.89 60.29±5.79 85.07±20.48 6.79±2.07 18.01±5.68观察组 30.72±5.61 20.79±4.28 32.67±8.53 3.23±1.11 14.28±3.81 t 33.324 34.696 14.938 9.586 3.449 P 0.000 0.000 0.000 0.000 0.001 n 40 40手术时间（min）135.51±23.72 128.28±28.86 1.224 0.225

表2 两组结石残留、复发对比［例（%）］

表3 两组并发症对比［例（%）］

3 讨论

随着人们饮食结构的改变及生活水平的提升，胆囊结石合并胆总管结石发病率逐年升高［8］。目前临床尚无治疗胆囊结石合并胆总管结石统一的手术方案，多采用外科手术治疗，可在一定程度上改善患者病情，但其术后仍易产生多种并发症，给患者造成较大的痛苦［9-10］。其中开腹手术、腹腔镜胆囊切除术等是治疗胆囊结石合并胆总管结石的主要方法［11］。随着微创技术的不断发展，如何通过最小的创伤获得较好的治疗效果是临床外科医生一直追求的目标。近年来，双镜联合手术在临床开展广泛，其因创伤小、术后恢复快的特点，得到诸多患者的青睐［12］。

本研究结果显示，观察组胃肠功能恢复时间、术后24h 时VAS 评分、住院时间、排气时间均比对照组低，术后1 年结石复发率及术后并发症发生率低于对照组，表明胆囊结石合并胆总管结石患者采用腹腔镜联合胆道镜取石的创伤较小，可缓解术后疼痛，促进术后恢复，降低复发率。传统开腹手术的疗效确切，但其创伤较大且术后易出现肠粘连、切口裂开等并发症，不利于术后恢复［13］。腹腔镜联合胆道镜取石是在腹腔镜及胆道镜下进行操作，视野较清晰，可准确了解胆囊管及胆总管的情况，确定腹壁切口，避免造成周围组织损伤；同时其对腹腔干扰较小，可避免胆汁流入腹腔，减少腹腔感染、肠粘连等并发症；此外，其创伤小，在一定程度上利于胃肠功能恢复，缩短住院时间，减少并发症的发生。腹腔镜联合胆道镜取石可一次性将胆囊内结石取净，最大程度减轻患者的痛苦，降低治疗费用，减少术后复发的可能；且不会损伤患者胆道的解剖结构，术后无需留置T 管，一期缝合，疗效明显［14］。但腹腔镜联合胆道镜取石要求患者的胆囊内径＞0.5cm，对于胆囊管汇入胆总管的部位和角度及胆总管结石的位置均有较高的要求，故在临床应用中只适合部分患者［15］。

综上所述，腹腔镜联合胆道镜取石治疗胆囊结石合并胆总管结石患者的创伤较小，可有效缓解术后疼痛，促进术后恢复，降低复发率。