王小娟，林华棒

(温州市中医院放射科，浙江 温州 325000)

宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤，淋巴结转移严重影响患者预后[1]。术前充分了解宫颈癌患者病情，判断其淋巴结是否发生转移，在指导手术及后续治疗中具有重要意义[2]。以淋巴结形态指标在判断宫颈癌患者盆腔淋巴是否发生转移的灵敏度、特异度均较低。在临床工作中寻找具有较高诊断价值的参数或指标具有重要意义[3]。磁共振弥散加权成像(diffusion weighted imaging，DWI)是一种功能性成像技术，其参数表观弥散系数(apparent diffusion coefficient，ADC)对肿瘤组织水分子的活动进行量化，ADC值能客观反映肿瘤的微观改变，判断淋巴结的组成及转移情况[4]。本研究分析比较术前常规磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)和DWI参数ADC在宫颈癌盆腔淋巴结转移的诊断价值，探讨术前DWI参数ADC对宫颈癌盆腔淋巴结转移的预测价值，具体报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

收集2017年6月至2019年6月于温州市中医院住院并行手术治疗的32例宫颈癌患者，术前行常规 MRI 及 DWI的扫描。纳入标准：①经病理证实为原发性宫颈癌；②术前未接受任何相关治疗；③均行根治性子宫切除联合盆腔淋巴结清扫手术；④所有患者术前两周内均行盆腔常规MRI与DWI检查；⑤所有患者均为自愿参加本次研究，且获得本院伦理委员会同意。排除标准：①排除合并其他恶性肿瘤者；②MRI与DWI检查过程中因各种原因不能配合完成检查者；③非原发性宫颈癌的恶性肿瘤者；④临床资料不全者。32例研究对象的年龄37～85岁，平均年龄为(54.60±6.70)岁；国际妇产科联合会(International Federation of Obstetrics and Gynecology，FIGO)分期：Ⅰb期15例，Ⅱa期8例，Ⅱb期9例；病理类型：鳞癌24例，腺癌8例。

1.2检查方法

①检查仪器为：GE Signa EXCITE Twin Speed HD 1.5T磁共振扫描仪；②常规MRI扫描及DWI检查均使用Torsopa腹部相控阵表面线圈。盆腔磁共振扫描序列包括矢状位FSE-T2WI、横轴位FSE-T2WI、冠状位FSE-T2WI、横轴位FSE-T1WI，DWI采用SS-EPI序列，各扫描序列参数见表1；③图像传输及处理方法：将MRI与DWI资料传输至1.5T Twin Speed Infinity with ExiciteⅡ超导型磁共振成像系统AW4.3工作站，应用Functool软件包对图像进行后处理；④感兴趣区域(region of interest，ROI)的选择及数据测量：为减少测量误差，将短径≥0.5cm的淋巴结纳为研究对象，将常规T2WI压脂图像与ADC图融合，选取能体现淋巴结最大截面的层面，ROI应尽量包括整个淋巴结，记录淋巴结平均ADC值，手动绘制3～5个圆形ROI，每个ROI保持1个体素大小，面积约3mm2，从中选取最小ADC值得ROI，记录目标淋巴结的最小ADC，在髂关节水平右侧臀大肌中心放置ROI，面积约23mm2，记录右侧臀大肌ADC值，并计算相对ADC值(rADC)，平均rADC=淋巴结平均ADC/右侧臀大肌ADC值，最小rADC=淋巴结最小ADC/右侧臀大肌ADC值；⑤MRI与病理结果对照原则：按照解剖部位，将盆腔淋巴结分为6组，即左/右髂总组、左/右髂外组、左/右髂内组，病理结果中，若某个分组内无淋巴结转移，则将该组内MRI轴位图像上所有短径≥0.5cm的淋巴结视为非转移淋巴结，若某分组内有1个或n个上淋巴结转移，则将该组内MRI轴位图像上短径最大的1个或n个淋巴结视为转移淋巴结，分组内其他短径≥0.5cm淋巴结均被剔除；⑥在相对应的常规T2WI上，以测量淋巴结平均ADC值相同面积的ROI置于目标淋巴结处，测量其T2信号强度，然后选择标尺工具测量淋巴结长径(L)、短径(S)，计算短长径之比(S/L)，长短径之比(L/S)。

1.3观察指标

①手术病理结果；②比较术前常规MRI、DWI及ADC在宫颈癌盆腔转移和非转移淋巴结中的图像表现；③比较转移与非转移淋巴结的形态学指标；④比较转移与非转移淋巴结平均ADC、最小ADC及相对ADC值；⑤分析形态学指标与DWI参数ADC在诊断宫颈癌盆腔淋巴结转移中的价值。

1.4统计学方法

2结果

2.1研究对象的手术病理情况

32例宫颈癌患者均行根治性子宫切除联合盆腔淋巴结清扫手术，术中共10例患者出现盆腔淋巴结转移，全部患者共切除875枚淋巴结，MRI图像提示短径≥0.5cm淋巴结共144枚，其中41枚为转移淋巴结，103枚为非转移淋巴结。

2.2转移与非转移淋巴结常规MRI及DWI图像特征

转移及非转移淋巴结在T1WI图像上均呈等信号，T2WI上呈等或稍高信号，T2WI压脂上呈稍高信号，DWI上呈均匀或不均匀高信号。非转移淋巴结在ADC伪彩图上表现为黄绿色或黄色区域，在ADC灰阶图上表现为灰色区域，转移淋巴结在ADC伪图上表现为蓝绿色、蓝色、绿色区域，ADC灰阶图上呈灰黑色区域,典型病例见图1和图2。

表1 扫描序列参数设定

注：图为某黄姓患者，女性，48岁，手术病理证实为宫颈癌左侧髂内淋巴结转移；A：轴位T2WI压脂显示左侧髂内淋巴结呈稍高信号影；B：DWI呈明显高信号；C：ADC灰阶图表现为灰黑色区域；D：ADC伪彩图上表现为蓝色。

注：图为某王姓患者，女性，50岁，手术病理证实为宫颈癌左侧髂内非淋巴结转移；A：轴位T2WI压脂显示左侧髂内淋巴结呈稍高信号影；B：DWI呈明显高信号；C：ADC灰阶图表现为灰色区域；D：ADC伪彩图上表现为黄绿色。

2.3转移与非转移淋巴结的形态学指标比较

宫颈癌盆腔转移淋巴结长径(L)和短径(S)明显大于非转移淋巴结，差异有统计学意义(t=2.73，P=0.01；t=6.41，P<0.01)；转移淋巴结的短长径比(S/L)与非转移淋巴结无统计学差异(t=1.85，P=0.07)，见表2。

表2 转移淋巴结与非转移淋巴结形态学指标比较

2.4转移与非转移淋巴结的ADC值比较

宫颈癌盆腔转移淋巴结平均ADC值和最小ADC值均明显小于非转移淋巴结，差异有统计学意义(t=12.42，P<0.01；t=15.31，P<0.01)；平均rADC值及最小rADC值均小于非转移淋巴结，差异有统计学意义(t=10.02，P<0.01；t=12.60，P<0.01)，见表3。

表3 转移淋巴结与非转移ADC值比较

2.5形态学指标诊断宫颈癌盆腔淋巴结转移中的诊断价值

不同淋巴结形态学指标诊断宫颈癌盆腔淋巴结转移的ROC曲线如图3；淋巴结长径(L)对淋巴结转移的Cut-off值为10.10mm，AUC为0.71(P<0.01)；淋巴结短径(S)对淋巴结转移的Cut-off值为8.42mm，AUC为0.76(P<0.01)；短长径比(S/L)对淋巴结转移的Cut-off值为0.73，AUC为0.65(P<0.01)；淋巴结形态学指标淋巴结短径(S)在诊断宫颈癌淋巴转移中的效能最高，见表4。

图3 淋巴结形态学指标诊断宫颈癌淋巴结盆腔转移的ROC曲线

表4 形态学指标诊断宫颈癌盆腔淋巴结转移中的诊断价值

2.6 DMI参数ADC指标诊断宫颈癌盆腔淋巴结转移中的诊断价值

不同DWI参数ADC指标诊断宫颈癌盆腔淋巴结转移的ROC曲线如图4；平均ADC对淋巴结转移的Cut-off值为1.04×10-3mm2/s，AUC为0.86(P<0.01)；最小ADC对淋巴结转移的Cut-off值为0.96×10-3mm2/s，AUC为0.82(P<0.01)；平均rADC对淋巴结转移的Cut-off值为0.76×10-3mm2/s，AUC为0.83(P<0.01)；最小rADC对淋巴结转移的Cut-off值为0.64×10-3mm2/s，AUC为0.80(P<0.01)；在诊断宫颈癌淋巴转移中，以DWI扫描ADC参数中平均ADC的效能最高，见表5。

图4 ADC指标在诊断宫颈癌淋巴结盆腔转移中的ROC曲线

表5 DMI参数ADC指标诊断宫颈癌盆腔淋巴结转移中的诊断价值

3讨论

宫颈癌临床发病率高，是常见的妇科恶性肿瘤，患者盆腔淋巴结是否发生转移是影响其预后的重要因素。MRI组织分辨率高，是术前诊断宫颈癌，判断患者病情的主要影像学手段，常规MRI判断淋巴结是否发生转移时主要以淋巴结形态参数为参考，但该方式诊断淋巴结转移的敏感度较差[5]。我院研究发现，DWI参数ADC值在诊断盆腔淋巴结转移中具有较好的应用效果。

3.1常规MRI对宫颈癌盆腔淋巴结转移的诊断价值

本文分析比较了近两年医院收治的32例宫颈癌患者临床资料，手术病理显示共10例患者出现盆腔淋巴结转移，MRI共提示144枚淋巴结短径≥0.5cm，手术病理证实其中41枚为转移淋巴结。淋巴结大小是判断其是否发生转移的重要指标，本文以病理检查结果为标准，发现转移淋巴结短径及长径均显著大于非转移淋巴结，但二者重叠现象明显，且对于淋巴结是否发生转移的淋巴结大小尚无统一标准。有研究认为，淋巴结短径≥10mm是淋巴结转移的上限值[6]，但在临床工作中，80%的转移淋巴结直径<10mm[7]，与上述标准相悖，因此，仅以淋巴结形态判断淋巴结是否发生转移的诊断效能较差。本文研究结果显示，淋巴结形态学指标在诊断宫颈癌淋巴转移中，以S诊断效能最高，其AUC=0.76，95%CI：0.67～0.85，但灵敏度及特异度水平均不高，与耿晓丹等[8]研究结果相似。这与发生微小转移的淋巴结可表现为正常大小，而非转移淋巴结也可能由于炎症原因增大相关[9]。目前，寻求可靠的新方式以判断淋巴结是否转移已成为临床研究热点。

3.2 DWI参数ADC对宫颈癌盆腔淋巴结转移的诊断价值

DWI是一种功能性成像技术，能从分子角度反映病变，但对比转移与非转移淋巴结常规MRI及DWI图像特征发现，两者MRI信号相似，而两者在DWI伪彩图及灰阶图中的表现也具有较大的重复性，单纯图像特征在鉴别转移与非转移淋巴结中的效果有限。DWI量化指标ADC可反映水分子扩散运动情况，能从分子水平反映病变[10]。由于非转移淋巴结有次级淋巴滤泡增大表现，而次级淋巴滤泡生发中心体积较大，其周围的包围组织细胞密度高，继而引起细胞间隙变小，水分子弥散受限，以上生理基础造成了非转移淋巴结与转移淋巴结的ADC值差异。本研究结果显示，转移淋巴结平均ADC值、最小ADC值、平均rADC值及最小rADC值均显著低于非转移淋巴结。绘制ROC曲线发现，最小ADC值诊断效能最高，且远高于以淋巴结形态特征诊断转移淋巴结的价值，与左志超等[11]研究发现，ADC值对宫颈癌患者盆腔转移性淋巴结有较高的诊断价值的结论一致。这与最小ADC值相对重叠最小，更利于发现仅有少数肿瘤细胞浸润的转移性淋巴结有关。此外，rADC值是另一个应用价值较高的参数，rADC=病变ADC/对照部位ADC值，该参数能减少多种因素对弥散系数造成的影响，在计算rADC值时，选择的参考部位包含模型与内参照物两种，实际工作中，以模型作为参考部位难度大，通常选择内参照物为参考部位[12]。本研究以患者臀大肌为参照部位，结果提示，转移淋巴结平均rADC值与最小rADC值均显著低于非转移淋巴，且其中以平均rADC诊断效能更高。

综上所述，DWI中ADC参数在诊断宫颈癌淋巴结是否发生转移中的效能高于淋巴结形态参数，但本研究存在不足，仅将短径≥5mm的淋巴结纳入研究，忽略了<5mm的微小淋巴结也可能发生转移，因此，仍需进一步研究证实。