许邦礼，刘大鹏，金 娟，李朝晖，周炎娟，李 蕊，王颖源，王彩君，康文清

(河南省儿童医院/郑州儿童医院新生儿疾病诊治中心，河南 郑州 450000)

气胸是指气体在胸膜腔内的异常聚集，为临床危急重症之一。新生儿气胸(neonatal pneumothorax，NP)发病率0.5%～10%，且病死率达20%～38%[1-3]，其中双侧气胸病情危重，并发症多，病死率高。NP分为自发性和病理性，自发性气胸指新生儿分娩后最初数次呼吸往往需要高于100cmH2O的跨肺压，以使肺泡张开通气，若更高的压力和(或)持续时间较长，易导致气胸；而病理性气胸则指新生儿在病理因素及疾病的情况下发生的气胸，如呼吸窘迫综合症(respiratory distress syndrome，RDS)、胎粪吸入综合征(meconium aspiration syndrome，MAS)、肺炎等，尤其经过复苏抢救的患儿更易发生病理性气胸[2-4]。目前，有关双侧NP的研究罕见，本研究对其高危因素及特征进行了观察分析，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2014年10月至2017年12月于郑州儿童医院新生儿诊治中心诊断的87例气胸患儿为研究对象。患者符合《实用新生儿学》第四版诊断标准[5]：患儿在原病情基础上突然出现呼吸困难、烦躁不安、紫绀加重及氧疗不能缓解，查体胸廓隆起、肋间隙增宽、呼吸运动减弱，叩诊呈过清音，听诊呼吸音弱或接近消失，胸部X-ray或CT可见气胸样典型病变，或诊断性胸腔穿刺有气体抽出者。剔除标准：除外先天性肺发育不良、先天性肺囊腺瘤、膈疝、隔离肺。本研究获得本院伦理委员会批准，所有患者资料均经家长知情同意用于统计分析。

1.2治疗方法

入院患儿均按常规积极治疗原发病，对于病情轻、积气少的患儿，给予保守治疗：鼻导管吸氧、高频机械通气(high frequency oscillatory ventilation，HFOV)、适当镇静等；而症状重的气胸给予高浓度氧吸入(60%～100%)2～4h、HFOV、胸腔穿刺并胸腔闭式引流、镇静等。其中胸腔穿刺并胸腔闭式引流指征：患儿呼吸窘迫、紫绀经氧疗不缓解、呼吸运动减弱、听诊呼吸音弱或接近消失。顽固性气胸必要时行外科手术干预。

1.3分组及观察指标

分组：将患双侧气胸患儿作为观察组，单侧气胸患儿为对照组，对两组患儿资料进行统计学分析。收集并记录所有患儿围产期情况和临床资料。观察指标包括一般情况、高危因素、复苏方法、机械通气、胸腔闭式引流、住院时间、并发症、病死率等。

1.4统计学方法

2结果

2.1一般资料分析

在2014年10月至2017年12月期间，本院新生儿诊治中心共收治患儿6 127例，诊断NP 87例，占同期住院的1.42%，双侧气胸23例(26.4%)，单侧气胸64例(73.6%)，其中右侧气胸39例、左侧气胸25例；男52例，女35例；早产儿37例，足月儿50例；剖宫产52例，顺产35例；剖宫产妇腰椎麻醉46例，硬膜外麻醉及全麻6例；统计分析显示两组在性别、出生体质量、胎龄均无统计学差异，而胎膜早破、剖宫产、产妇腰椎麻醉时差异有统计学意义，观察组发病率高(χ2值分别为4.107、4.446、5.554，均P<0.05)，见表1。

表1 两组患儿及产妇一般情况分析

2.2两组患儿气胸高危因素及多因素非条件Logistic回归分析

两组患儿1分钟Apgar评分≤3的61例、5分钟Apgar评分≤7的35例；57例接受手工面罩球囊正压通气；机械通气治疗61例；并发纵膈积气12例、皮下积气9例；两组患儿5分钟Apgar评分≤7、面罩球囊正压通气、MAS均存在显著性差异(χ2值分别为11.190、9.203、4.896，均P<0.05)；对以上单因素分析存在统计学差异的高危因素，再进一步行多因素非条件Logistic回归分析，结果显示5分钟Apgar评分≤7、接受面罩球囊正压通气为其独立高危因素，其OR值及95%CI分别为2.343(1.443～3.857)、1.623(1.182～2.798)，均P<0.05，见表2及表3。

表2 两组患儿气胸高危因素分析[n(%)]

表3 新生儿双侧气胸多因素非条件Logistic回归分析

2.3治疗与转归

本研究患儿中40例行胸腔闭式引流；观察组治愈13例，死亡10例，其中6例放弃治疗后死亡，4例临床死亡；对照组治愈59例，死亡5例，均为放弃治疗后死亡。观察组机械通气时间、住院时间均显著长于对照组，胸腔闭式引流率、死亡率均显著高于对照组(t/χ2值分别为5.308、4.147、9.824、15.084，均P<0.05)，见表4。

表4 两组患儿机械通气时间、胸腔闭式引流及住院时间、病死率分析

3讨论

3.1新生儿气胸的发病机制及危险因素

NP既有自发性，也有病理性；既有非医源性的原因，也存在医源性损伤原因。临床上以病理性气胸多见，其发病机制为新生儿肺部病变后肺通气不均一和压力不均一，在脏层胸膜—肺泡交界点首先出现损伤，该损伤在压力过负荷、容量过负荷、气流剪切力作用、炎性因子损伤、高浓度氧等作用下，逐渐波及整个肺脏，进而引起肺泡的破裂，临床出现气胸、纵膈积气、皮下气肿、心包积气、气腹等，甚至出现呼吸及循环衰竭而危及生命[6-7]。本研究中患儿以MAS、RDS、肺炎、湿肺及低Apgar评分为主，其特征为肺通气不良，进行性呼吸困难及呼吸衰竭，61例患儿接受了正压通气或心肺复苏，其中57例接受了徒手面罩球囊正压通气，统计分析发现徒手面罩球囊正压通气是双侧气胸的高危因素，同时合并5分钟Apgar评分≤7时气胸更高，与Abdulrahman等[1]报道一致，可能与抢救时操作不当，压力过大、潮气量过大、气流剪切力等有关，加之持续时间较长，易致气胸发生，因此，产房内使用T-组合复苏器行经鼻间歇正压通气(nasal intermittent positive pressure ventilation，NIPPV)会增加安全性，不仅易操作，而且压力得以限定。呼吸支持既是气胸的原因，也可能是气胸的要求。

3.2低Apgar评分及接受面罩球囊正压通气新生儿与双侧气胸

上世纪90年代Gattinoni等报道了84例RDS患者，他们来自48个重症监护病房，气胸总发生率48.8%，而合并气胸患者的病死率达66.1%，为潜在的致命性并发症，因此应积极治疗；随着现代医学进展，气胸发病率逐年下降，新生儿近年发病率0.5%～10%；在一项为期13年的研究中，作者共对97 429例新生儿进行观察，气胸发病率为0.07%，剖宫产为气胸的高危因素，并且产妇接受腰椎麻醉术者发病率更高，达0.13%，其与硬膜外麻醉、全麻对比有显著性差异[8]，病因可能是该麻醉方式对呼吸的抑制作用、血压下降及母胎供血减少等，诱发胎儿分娩后强呼吸或需要>30cmH2O的正压通气支持[9]，甚至需要心肺复苏、肾上腺素应用、机械通气等，同时伴随有酸中毒、低Apgar评分。本研究中亦发现该组患儿母亲剖宫产并腰椎麻醉气胸发病率高，且接受面罩球囊正压通气，以及再接受机械通气，气胸发病率明显增加，尤其双侧气胸发病率显著增加。因此，尽量避免剖宫产及腰椎麻醉，可能会有效减少新生儿气胸的发病率。同时，也有研究报道，为减少新生儿气胸的发病率，选择性剖宫产时机推荐为胎龄39周后[10]。

3.3新生儿气胸的诊治及预后

虽然气胸患儿病死率较高，但直接死于气胸者较少，一般为原发病或合并症进一步加重，增加死亡的风险[11]。气胸的出现，导致肺组织及纵膈压缩，同时右心压力及肺血管阻力升高，以及左心室舒张末期容积减小，进而引起更为严重的血流动力学紊乱，故应积极处理[12]。早发现、早诊断及早治疗至关重要，传统方法为胸部X-ray或CT可确诊气胸，胸部超声也可快速、准确的诊断气胸，床旁及无创，简便易行[13]。目前，胸腔穿刺抽气并引流仍然为最常用、最有效的方法，本组双侧气胸患儿73.91%接受胸腔闭式引流，而单侧气胸35.94%接受胸腔闭式引流，组间有显著性差异，提示双侧气胸一般病情严重，临床多需要胸腔闭式引流；同时，纤维支气管镜介入治疗、胸膜硬化剂的使用在成人逐渐得到应用，而儿童应用较少，对部分顽固性气胸和支气管胸膜漏的患者，以上手段疗效差，外科手术治疗优势明显。常规切除胸膜下肺大泡、漏口封堵，或者肺叶切除，本组患儿有3例转心胸外科手术治疗，均痊愈出院。高浓度氧吸入，尚存在争议。

尽管新生儿气胸的ICD编码相同，但没有体现出该病的严重程度及分级，其实际转归显著不同，双侧气胸病死率较高，而单侧预后较好。

综上所述，与新生儿单侧气胸相比，5分钟Apgar评分≤7、接受面罩球囊正压通气与新生儿双侧气胸发病相关，若临床能有效规避高危因素，并熟练且正确使用面罩球囊正压通气等，可有望减少新生儿双侧气胸的发病率及病死率。