李文龙

长沙市中医医院,湖南 长沙 410001

2型糖尿病是一种以慢性血糖升高为主要特征的代谢性疾病[1]，90% 以上的糖尿病患者为2型糖尿病患者[2]。糖尿病有较高的发病率、致残率，一旦患病将面临长期治疗，甚至威胁生命，造成个人、家庭极大的经济及生活负担。临床发现，2型糖尿病早期主要表现为空腹血糖受损和糖耐量减低，疾病的进展有一个很长时间的欲病阶段，及时早期治疗尤为重要。因此中医治未病的未病先防、既病防变思想越来越被人们所关注。中医认为体质决定着发病与不发病，决定病情的传变和预后，而痰湿体质与糖尿病关系密切[3-4]。笔者根据我院治未病中心10余年工作经验积累，用中医治未病方案治疗痰湿体质防治早期2型糖尿病临床疗效显著，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2016年9月至2018年10月长沙市中医医院收治的126例痰湿体质早期2型糖尿病患者的临床资料，采用随机数表法分为基础组40例，其中男22例，女18例，年龄22～57岁，平均(48.68±7.45)岁，病程3～24月，平均(11.48±1.34)月；对照组41例，其中男21例，女20例，年龄23～60岁，平均(45.26±7.38)岁，病程2～24月，平均(11.34±1.17)月；观察组45例，组中男24例，女21例，年龄20～60岁，平均(46.57±8.12)岁，病程5～24月，平均(11.65±1.24)月。三组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 采用2013年版中华医学会糖尿病学分会中国2型糖尿病防治指南的糖尿病诊断及分型标准[5]。

1.2.2 中医体质诊断 参照《中医体质分类与判断标准》[6]标准。

1.2.3 中医证候诊断 参照 《中药新药治疗糖尿病的临床研究指导原则》[7]、《中医临床诊疗术语国家标准(证候部分)》 制定。脾虚痰湿证主症： 多食易饥、头身困重、胸院腹胀；次症：体形体肥胖、腹部增大或见倦怠乏力、纳呆、便塘、口淡无味或粘腻；舌质淡有齿痕、苔薄白或腻，脉濡缓。具备主证2项及次证2项或2项以上者, 参考舌象、 脉象即可诊断。

1.3 纳入标准 ①患者知情同意，符合上述诊断标准；② FPG≤10.0 mmol/L，2hPG≤ 15.0 mmol/L；③初次诊断早期2型糖尿病；④年龄在20～60岁。

1.4 排除标准 ①中医辨证不属于痰湿质消渴病者；②继发于其他疾病引起血糖高者；③1型糖尿病或近1月内有糖尿病酮症酸中毒或糖尿病高渗性昏迷史；④有严重心脏病，明显肝肾功能障碍、消化系统疾病、恶性肿瘤；⑤有精神病史；⑥治疗依从性差以及不愿参与本研究的。

1.5 治疗方法 基础组：对患者进行治未病健康教育，个性化膳食指导，运动处方，情志调节指导，不服用任何药物。对照组：基础治疗同时给予二甲双胍片口服(湖南安邦制药有限公司，批号H43020362)，0.25 g∕片，开始剂量每次 1粒，每日 2 次，以后视疗效调整，疗程为12 周。观察组：给予治未病综合治疗，治未病基础治疗+健脾消瘅方+针灸。中药健脾消瘅方：党参12 g，黄芪15 g，制苍术9 g，茯苓10 g，泽泻9 g，佩兰10 g，冬瓜皮10 g，荷叶10 g，山楂10 g，蒲黄10 g，生地10 g等。每日1剂，加凉水500 mL，煮取量200 mL，复煎1次，分两次温服，12周为1个疗程；针灸治疗主穴：中脘、气海、足三里、曲池、合谷等;配穴：脾俞、阴陵泉、丰隆。操作患者取仰卧位，准确定穴，局部常规消毒后，使用直径华佗牌无菌针灸针(苏州医疗用品厂有限公司，苏食药监械生产，20010020号)，按体形肥胖程度以及穴位所在部位，选长40～70 mm毫针进针得气后，各穴均取平补平泻法。每5分钟行针1次，每次行针2 min，均留针20 min。每周行治疗3次。

1.6 观察指标 观察0、12周的FPG、2hPG、HbA1c、中医证候积分、中医体质积分及24周血糖达标率。随访观察：治疗12周后，停用健脾消瘅方、针灸疗法、二甲双胍，维持治未病基础治疗，随访观察至24周，监测血糖谱每周2次，当患者在2周内出现3次以上FBG≥8.0 mmol/L和2hPG≥11.1 mmol/L，该患者列人24周随访不达标病例，可应用其他治疗。

1.7 疗效评估标准 ①参照脾瘅(糖尿病前期)中医诊疗方案(试行)中医证候积分疗效标准[8]制定。治愈：临床症状体征消失或基本消失，症状积分减少≥90%； 显效：临床症状体征明显改善，70%≤症状积分减少<90%； 有效：临床症状体征均有好转，30%≤症状积分减少< 70%；无效：临床症状体征无明显改善甚或加重症状积分减少 <30%，按照尼莫地平法计算疗效指数(n) =[(治疗前积分一治疗后积分)+治疗前积分]×100 %。②血糖达标标准：FPG 4.4～6.1 mmol/L，2 hPG 4.4～8.0 mmol/L，HbA1c≤6.5%，达标率=疗后达标例数/疗前总例数×100%。

2 结果

2.1 3组治疗前后中医证候有效率比较 观察组中医证候总有效率93.02%，对照组总有效率70.73%，基础组总有效率 62.50%。观察组中医证候总有效率明显高于其他两组，差异有统计学意义(P<0.05)；对照组总有效率高于基础组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 3组治疗前后中医证候总有效率比较 (例)

2.2 3组治疗前后痰湿体质量化积分对比 各实验组治疗前痰湿体质量化积分组间差异无统计学意义(P>0.05)，各实验组痰湿体质量化积分治疗后较治疗前降低，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组治疗后痰湿体质量化积分明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，对照组与基础组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 3组治疗前后痰湿体质量化积分对比 (分,

2.3 3组治疗前后血糖、糖化血红蛋白比较 3组治疗12周后较治疗前FPG 、2hPG、HbA1c明显下降，差异有统计学意义(P<0.05)； 观察组与基础组比较差异有统计学意义(P<0.05)，观察组与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 3组治疗前后血糖、糖化血红蛋白比较

2.4 3组随访24周FPG、HbA1c，2hPG达标率比较 观察组随访24周FPG 、HbA1c，2hPG达标率明显优于其他两组，观察组与基础组和对照组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 3组随访24周FPG 、HbA1c、2hPG达标率比较 [例(%)]

3 讨论

《灵枢·五变》曰：“五脏皆柔弱者，善病消瘅”。《素问·奇病论》所说“此肥美之所发也……肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴”。过食肥甘厚味，导致脾胃运化失职，酿生痰湿，日久导致肥胖，胰岛素敏感性降低引起糖尿病。刘艳骄等[2]采用流行病学的方法,探讨肥胖人痰湿体质与糖尿病的相关性，结果发现被调查的 370 例患者中,痰湿体质的发生率是 64.94%,其中肥胖人痰湿体质的发生率98.93%，痰湿体质与糖尿病的发生、发展密切联系。清代医家王燕昌在《王氏医存·肥人多痰》中说：“肥人之病，皆因脾湿至胃生痰……脾受湿伤，不能消食，宿食惟在胃资湿生痰；脾受湿则气下陷而不能温升，胃生痰则气上逆而不能清降”。脾胃虚弱是痰湿体质产生的机理，因此治以健脾利湿化痰降浊为法则，改善痰湿体质为根本即“治病求本”。痰湿体质既是病理体质又是糖尿病的易感体质。就糖尿病的治疗疗效而言，改善体质问题，是对此进行有效防治的重要手段。本课题组研究3组均以治未病饮食、运动及情志调理为基础治疗改善患者痰湿体质，研究发现3组对体质的改善均有效果，以治未病综合治疗果最佳，观察组与对照组治疗后12周后监测血糖、糖化血红蛋白，疗效显著，两组比较无统计学意义，24周随访达标率观察组要优于对照组，说明痰湿体质的改善，对降低血糖、长期稳定血糖有重要作用。

本课题组研究对象主要为糖尿病早期患者，属中医“脾瘅”范畴，《素问·奇病论》：“有病口甘者，此五气之溢也，名曰脾瘅。夫五味入口，藏于胃，脾为之行其精气，津液在脾，故令人口甘也。”其治疗，《内经》提出“治之以兰，除陈气也。”“脾瘅”主要是由于饮食不节、嗜食肥甘厚味引起脾失健运，因脾作为生痰之源，会造成痰湿内生，久而久之郁结从而化热，湿热日久煎熬真阴，会产生消渴。临床治疗的重点是调理脾胃，并恢复脾胃原有运化功能。因此，可予以芳香醒脾药物作为主药，发挥健脾祛湿、清化湿热作用。《温热论》中提到：“舌上白苔黏腻，吐出浊浓涎沫者，其口必甜。”并提出对应治疗干预中予以芳香醒脾之佩兰叶，达到除湿运脾治疗“脾瘅”。健脾消瘅方是我中心针对痰湿体质及其相关疾病早期2型糖尿病调理的基础方，由党参、黄芪、制苍术、茯苓、泽泻、佩兰、冬瓜皮、荷叶、山楂、蒲黄、生地等药组成。党参、黄芪益气健脾；制苍术、佩兰燥湿运脾；茯苓、泽泻、冬瓜皮、荷叶健脾渗湿泄浊；山楂活血散瘀，合蒲黄活血祛瘀，再根据患者不同症候，随病症加减治疗，如肥胖用苍术、海藻等化痰消脂，高尿酸血症用土茯苓、川萆薢等泄浊排毒，高脂血症蒲黄、绞股蓝、姜黄等活血化痰消脂；高糖血症用生地、黄连等滋阴降火；高血压用天麻、决明子清肝泻火。针灸治疗考虑疾湿的产生与脾胃相关，《医宗必读·痰饮》指出：“按痰之为病， 十常六七，而《内经》叙痰饮四条皆因湿土为害，故先哲云，脾为生痰之源 ……脾复健运之常，而疾之化矣”。穴位取穴以手足阳明经、足太阴脾经经穴为主，共奏健脾渗湿、化痰泄浊之功。本研究证实健脾消瘅方结合治未病非药物综合方案治疗早期2型糖尿病患者，疗效显著，能改善临床症状，降低血糖并能长期稳定血糖。对于痰湿体质偏颇人群及痰湿体质易患疾病，中医治未病综合治疗有独特的优势，应规范制定痰湿体质易发疾病如中风、冠心病、糖尿病、高血压、代谢综合征调理方案，制定这些疾病的中医治未病优势病种临床路径，规范治未病干预痰湿体质药物与非药物疗法治疗标准及流程，这也是将来防治慢性疾病的新方向。