许志刚

【摘要】本文重点分析多措并举提升医院电子病历档案质量管理，依据医院电子病历档案质量管理现状，从加强病历质量监管与控制、提升管理方法的规范性、加大安全保护力度这几点进行深入探索，其目的在于加强医院电子病历档案质量管理工作的有效性，为医院未来发展夯实基础。

【关键词】医院;档案管理;电子病历档案;规范化措施

在新时期背景下，提升医院电子病历档案质量管理十分重要，其不仅关乎医院电子病历档案的应用效率，还与医院运营发展有莫大联系。因此，相关部门需要给予医院电子病历档案质量管理工作高度重视，通过采用多元化的管理手段，提升医院电子病历档案质量管理水平，确保医院电子病历档案应用的实效性，为医院可持续发展的目标实现提供有利条件。以下为多措并举提升医院电子病历档案质量管理的内容。

一、医院电子病历档案的现实意义

（一）有助于提升工作效率。电子病历把患者的病史、基本资料以及影像检查信息存储到计算机系统之中，构成电子档案;在诸多医院构建标准化模块，医护人员能够把患者的相关信息输入对应的模块之中，减少手写耗用的时间，并且医务人员能够直接在计算机中获取相应的检查结果以及历史检查情况，实现疾病进行及时诊断，进而提高临床诊疗速率;除此之外，医护人员可以运用有关软件把患者根据不同病种进行分类，以便资料调取和查阅，提升工作效率。

（二）有助于实现信息快速传输与共享。在传统的临床治疗过程中，会因为传统病历档案具有的封闭性特点，而影响到患者的诊治速度，对于一些疑难杂症患者需要对其以往病历进行分析，再结合现在临床表现与检查结果制定行之有效的治疗计划，如果患者就诊的医院不同或者是以往病历丢失，目前就诊的医院则不能及时获取患者的病史，进而导致治疗受到严重影响。而电子病例档案能够实现资源共享，可以第一时间了解患者以往病历资料，从而达到快速且准确的诊断患者。医护人员可以运用计算机网络存储患者病历资料，或者是远程调用患者病历资料，即时获取信息，在患者急救中作用更加显著。

（三）有助于提高管理质量。传统的纸制病历不利于医院管理者系统整理患者各项指标，相对而言工作难度较大，制约管理者对医护人员诊断情况、检查情况以及用药情况的监督与管理，影响管理者对医务人员工作水平的评估。

二、医院电子病历档案质量管理现状

（一）法律效力问题。传统的病例档案多半是由主治大夫结合就诊之后的诊断情况直接填写并署名，保证病历的真实性与实效性，如果出现问题，执法单位可以依据有关人员的笔迹，保证法律效力得以充分发挥。而电子档案病历是把患者信息通过文字形式和数据形式式存储到计算机系统之中，以备后期利用与调取。但是极易出现被篡改或者被删除情况，导致法律效力不能充分发挥，患者易产生疑惑的心理，进而引发医疗纠纷。在处理有关问题时，需要把电子病历变成纸质档案，多半是用电脑打印，欠缺主任医师审核和署名，因此法律效力会受到一定影响。

（二）存储管理和网络安全问题。因为电子病历档案有十分重要的作用，所以需要进行特殊管理。其与常规资料的传统保存有所不同，其需要进行长期存储，随着电子档案数量的增加，对应的管理工作难度会渐渐变大。电子病历管理应有一个行之有效的管理系统，基于此，需要医院投入一些人力与资金用于相关系统开发，而诸多医院管理者只重视运营与发展，进而导致电子病历档案管理水平低下。因为电子病历主要存储到计算机系统之中，其会受到电子设备更新与信息技术升级的影响，进而致使病历丢失或者是数据缺损。此外，电子病历的存储和应用极易受到网络安全的影响，在应用互联网检索有关信息时有可能遭到网络病毒的入侵，或者是黑客的攻击，进而损害电子病历档案系统，导致其无法正常运行，出现电子病历丢失的情况。

三、提升医院电子病历档案质量管理的多元化措施

（一）加强病历质量监管与控制。1.监管与控制环节病历质量。医院质控部门需要严格遵守病历书写规范对各科室住院患者的环节电子病历进行定期抽查与审核。主要的监管与控制措施有：坚持客观及时的工作原则、着重审核各科室是否有对患者的病史进行详细询问、确保相关记录的真实性与系统性、严禁应用模板代替患者的查体记录。诊断研究与拟诊讨论等一定要有切实的依据，确保诊疗方案的实效性与针对性。病程记录一定要将患者的病情变化、上级医师的诊疗意见以及异常检验结果等方面全面地反映出来，如果发现电子病历有医疗问题，一定要第一时间进行纠正，对环节病历质量进行严格监管与控制。2.监管与控制终末病历质量。所谓终末病历指的是医务人员在治疗结束时对患者诊治后所产生的电子病历，其质量监管与控制就是要求质控部门对病历归档工作进行严格把控，第一时间发现电子病历存在的问题，并将其反馈到有关科室，在确保电子病历真实性与有效性不受影响的基础下进行完善与补充。主要的监管与控制措施有：各科主任负责对归档前电子病历的签署、质检以及评分的工作进行全面落实。当电子病历归档以后再由质控部门对病程记录、病历记录、终末病历的首页的质量进行全面检查，让书写人进行及时整改，另外把电子病历所反映出的管理问题、医疗问题及时地反馈到相关科室，加强记录价值，避免存储的电子病历档案质量不达标。

（二）提升管理方法的规范性。1.及时收集且开发运用。应用电子病历档案不单单能够缩短医院档案收集时间、整理时间以及归档时间，还可以实现即时归档，有助于信息统计、科学技术研究以及病学分析等，为其提供有利条件，促使电子病历档案进一步开发与运用。另外，医院能够应用电子病历档案构建医疗数据中心，确保各个医院内的信息能够实现横向共享。医院可以针对电子病历档案展开互认与互阅的工作，构建行之有效的档案信息共享平台，进而实现区域医疗机构有效协同，且将医疗协同慢慢地延伸到整合区域，提供医疗财务监管功能、行政监管功能以及覆盖监管功能，和公共卫生组织、社区卫生服务组织以及保险机构等有机结合，通过借助互联网来实现信息共享，为提高医院电子病历档案质量管理工作的有效性做铺垫。2.确定保管年限和介质。医院要对电子病历档案的存储介质和年限进行明确规定。其实，电子病历档案的存储为一种新型产物，因此国内尚未明确规定电子病历档案的存储介质、储存时间以及保存条件等。从理论上讲，电子病历档案能够实现永久存储，而在实践过程中，并没有进行永久存储的必要，能够结合现行法律规定存储纸质病历档案的时间展开适当的延长。医院可以在数据交换平臺对电子病历档案进行存储，且展开定期检查、异地备份以及持续升级等工作，希望国家在日后档案法修订上可以对电子档案存储的介质和年限进行明确规定，实现医院电子病历档案质量规范化管理。3.实施病历档案双轨制。提升医院电子病历档案质量管理工作有效性的途径有很多，比如，同步归档纸质病历档案与电子病历档案。现如今，电子病历档案还无法完全代替纸质档案，但是其共享性与便利性是纸质档案所不具备的，基于此，医院可以实施病历档案双轨制，对医院的电子档案和纸质档案进行同步归档，在信息平台对其信息资源进行有效运转;此外，医院需要对纸质病历档案进行合理存储，优化凭证依据问题，实现优势互补。

（三）加大安全保护力度。1.采用先进保护技术。在新时期背景下，网络技术与信息技术的飞速发展，使得医院需要采用前沿的技术对电子病历档案进行保护，且与医院信息系统进行有效结合展开对电子病历档案形成过程的控制与保护。主要可以通过合理应用软件技术与管理制度，来加强电子病历档案的真实性、有效性以及系统性，常见的技术有权限控制技术、加密技术、跟踪技术以及电子签署技术等。对于诊疗的整个过程一定要展开全程保护，减小错误发生概率，尽量避免错误操作，保证电子病历档案的完整性与合法性，促进医院电子病历档案质量管理效率提升。2.切实开展安全工作。针对电子病历档案归档工作构建行之有效的数据备份和恢复系统，另外加大系统安全管理力度，避免病毒入侵或者是黑客攻击等，让档案信息遭到破坏;科學运用加密软件确保重要档案信息安全，以免非法访问档案系统，确保电子病例档案安全输入、存储、输出等;构建附录系统，详细记录电子病例档案的输入、输出以及访问等过程，展开电子签名管理，详细对电子病历档案的应用过程进行记录，全面落实事前预防工作与事后追踪工作，以确保病历运用的安全性、实效性与真实性。

四、结束语

综上分析，当前，医院电子病历档案质量管理依旧存在几点问题，比如法律效力问题、存储管理和网络安全问题。为了提高医院电子病历档案应用效率，详细分析上述问题十分重要，只有找出问题的成因，才能制定相应的解决措施，保证将问题完全优化掉。在新时期背景下，相关部门可以通过加强病历质量监管与控制、提升管理方法的规范性、加大安全保护力度，来实现既定目标，促进医院长足发展。

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