杨继祥

关键词：吉兰-巴雷综合症;免疫球蛋白 ;颈后路

【中图分类号】R744.6  【文献标识码】A  【文章编号】1673-9026（2020）08-101-03

颈椎病是一种以椎间盘退行性变为主的疾病，多种发病因素，其中以劳损、外伤、骨质增生、韧带肥厚等居多。主要表现为椎间盘突出、骨赘、椎管狭窄致使颈髓受压而充血水肿，出现单侧或双侧肢体功能障碍的一系列综合征。颈椎病根据椎间隙不稳、间盘突出节段、后纵韧带骨化、骨赘增生、椎管狭窄范围，手术方式分颈前路减压植骨融合术、颈后路减压植入融合术，每种术式又可细分单间隙髓核摘除、椎体次全切、半椎板切除、全椎板切除内固定等术式。目的均为解除压迫，恢复受累节段的稳定，重建椎间隙高度及生理曲度，促进肢体功能的康复。

1.临床资料

1.1病史

患者女，62岁，因“腰腿疼痛10余年，伴左上肢麻木无力半年余”入院。自诉约10余年前无明显诱因出现腰腿疼痛，休息时缓解，活动后加重，不伴发热，盗汗，食欲减退等。院外未行特殊治疗，近半年腰腿疼痛逐渐加重，并出现左上肢无力麻木，跛行步态，持续步行约200米即感左下肢酸胀难忍，遂来神经内科就诊，行颅脑及腰椎CT检査示：脑内缺血灶，腔隙灶，轻度脑白质脱髓鞘，腰椎间盘突出，腰5椎体滑脱并双侧峡部裂，建议脊

柱外科就诊。我科医师接诊后以”腰椎间盘突出症、腰椎滑脱症、颈椎病”收入院。患者发病以来，一般状况良好，无发热寒战，饮食睡眠可。既往体健，否认内科基础疾病，否认过敏史。

1.2查体

跛行步态。颈椎曲度变直，棘突轻压痛，颈部屈伸、侧屈及旋转活动尚可;左手各指浅感觉迟钝，左手内收肌肌力约III级，左腕背伸肌力约IV级，双侧肱二、三头肌及桡骨骨膜反射亢进， Hoffman征弱阳性;腰椎活动受限，腰骶部棘突压痛，双下肢直腿抬高试验（-），左小腿及左足部感觉退钝，左下肢踝关节及拇趾背伸屈曲肌力约III级，双下肢屈膝曲髋约IV级，双膝及跟腱反射（++），巴氏征阴性，肌张力不高，末端血运良好。

1.3 检查检验

CT（颅脑）：脑内缺血灶，腔隙灶，轻度脑白质脱髓鞘;

CT（颈、腰椎）：颈椎退变，C3/4、C4/5、C5/6、C6/7间盘突出，椎管狭窄;L2/3、L3/4、L4/5、L5/S1椎间盘突出，腰5滑脱并双侧峡部裂;

MR（颈、腰椎）：L2椎体考虑血管瘤，其余同CT结果（图1、图2）。

心脏彩超：左房稍大。

检验：血常规、尿常规、肝肾功及生化未见明显异常。

1.4 初步诊断

1.脊髓型颈椎病

2.腰椎间盘突出症

3.腰椎椎管狭窄症

4.腰椎滑脱（L5，II°，峡部裂型）

1.5 病情变化

患者术前1天体温波动于38.3°左右，停手术，急查血常规、降钙素原及尿常规，无明显感染指标。

第二天体温正常，排稀便数次。

1.6 手术方式

病情稳定后，患者在气管插管全麻下行“颈椎后路椎板扩大减压融合内固定术”。取颈后方正中纵切口，显露C3～C7双侧侧块，留置钉眼后，用磨钻将C3～C7棘突及椎板复合体缓慢完整摘除，硬膜囊完全膨起。拧入侧块螺钉，预弯连接棒成颈椎自然前曲状态，适当加压固定，在后方关节突关节周围磨钻打磨植骨床，明胶海绵保护硬膜囊，将附件骨粒置于双侧植骨床处，明胶海绵覆盖植骨粒。冲洗，止血，留置一枚引流管。手术顺利（见图3）。

2.术后病情

2.1症状演变

术后颈部制动，给予地塞米松磷酸钠、甘露醇、头孢呋辛钠、补液等治疗。患者自诉左手及双下肢肌力较前明显改善，左手内收肌肌力约V级，左腕背伸肌力约V级，双手肱二、三头肌及桡骨骨膜反射亢进， hoffman征弱阳性;双下肢肌力V级，左下肢皮肤感觉功能改善，巴氏征（-）。术后第3天，引流管24h共引流出约10ml淡红色积液，予以拔除。术后第4天，佩带颈托可下地活动。术后第6天，患者自诉左上肢无力，耸肩肌力IV级，肘关节屈伸III级，腕背伸III级，伸指III级，手内收肌III级，感觉无明显迟钝，Hoffman（-），双侧肱二、三头肌及桡骨骨膜反射未亢进;双下肢肌力IV级，感觉无明显迟钝，双膝及跟腱反射（++），巴氏征（-），肌张力不高。

2.2处理方式

患者术后四肢肌力及皮肤感觉明显改善，第6天突发四肢肌力降低以左上肢为重，首先考虑迟发性血肿或脑梗可能，预约颈椎及颅脑CT、MR检查，暂再次给予地塞米松、甘露醇静滴，请神经内科会诊协助诊治。颈椎CT、MR符合颈椎后路术后改变，未见明显血肿形成。颅脑CT示1、脑内缺血灶、腔隙灶;2、轻度脑白质脱髓鞘;3、符合颈椎术后改变。在行影像学检查及经验治疗期间，患者四肢肌力进行性降低，左侧耸肩肌力III级，左侧肘关节屈伸III级，左腕背伸II级，左伸指II级，左手内收肌II级，右上肢肌力III级，感觉无明显迟钝，Hoffman（-），双侧肱二、三头肌及桡骨骨膜反射未亢进;双下肢肌力III级，感觉无明显迟钝，双膝及跟腱反射（++），巴氏征（-），肌张力不高。神经内科医师会诊后，考虑急性吉兰-巴雷综合症（GBS）。建议行腰穿检验脑脊液常规及生化，行四肢肌电图，并给予激素+免疫球蛋白（0.4g/Kg.天）静滴，冲击治疗3-5天，观察患者四肢及呼吸肌肌力变化，对症处理。脑脊液清亮，检验未见明显异常。肌电图示：1、周围神经损伤;运动及感觉纤维受累;轴索损伤2、H反射未引出肯定波形。根据临床表现神经内科医师考虑可诊断为急性炎性脱髓鞘性多发性神经根型神经病（GBS）。起始治疗时患者左侧耸肩、屈伸肘关节肌力降为II级，左腕及手指屈伸、内收肌力降为I级，右上肢及双下肢肌力III级，感觉均无明显迟钝，反射无亢进，肌张力不高。免疫球蛋白冲击治疗第5天，患者病情未再加重，神經内科再次会诊，建议可停用免疫球蛋白及激素，增强神经营养治疗，鼓励功能锻炼，复查肝肾功及电解质，对症处理，继续观察病情变化。