陈巧敏 陈素锦

【摘要】 探讨多学科合作在妊娠期乳腺癌的应用。整合医院内部各相关学科人力资源和专业特长，兼顾患者生理和心理的需要，提高护理的整体性和精准性，减少患者的就医流程和经济负担，为妊娠期乳腺癌患者提供全程、系统、协调、精细的照护，保证治疗护理方案高质量实施。

【关键词】 妊娠期乳腺癌 多学科合作 护理

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.27.073 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2020）27-0-03

[Abstract] To discusses the application of multidisciplinary cooperation of pregnancy breast cancer. The hospital internal each related disciplines integrated human resources and professional expertise， both physiological and psychological needs of the patients， improving the integrity of nursing care and precision， reduce the patient's medical treatment processes and the economic burden， providing professional， system for patients with breast cancer during pregnancy， coordination， meticulous care， ensure that the treatment and care plan is implemented with high quality.

[Key words] Pregnancy breast cancer Multidisciplinary cooperation Nursing

First-authors address： The First Affiliated Hospital of Xiamen University， Xiamen 361003， China

妊娠期乳腺癌（pregnancy associated breast cancer，PABC）指乳腺癌发生于妊娠期和/或哺乳期，即在妊娠或分娩1年内新发生的乳腺癌[1]。当前医学分科越来越精细，虽然提高了治疗的精准性，但面对复杂的人体系统和患者身心多方面的需求，需要有一个多学科协作的体系[2]。乳腺癌是在妊娠期妇女中常见的恶性肿瘤，PABC治疗需要乳腺科、妇产科、营养科、儿科、心理咨询师等多学科的协调配合[3]。各专科护士的协作在PABC的治疗、康复和疗效巩固，起到极其重要的作用。根据患者的需求，协调各专科的资源，配合医生开展治疗和促进康复，降低医疗风险，保障母婴的安全，提高患者和家属的应对能力，让患者逐步恢复履行各种社会角色。

1 多学科团队组成及培训

自乳腺癌全身治疗观念提出以来，乳腺癌的治疗已经由单一的外科治疗演变为多学科团队（multidisciplinary team，MDT）模式综合治疗，MDT治疗模式能够有效改善乳腺癌患者生存质量，提高医疗效率与诊疗水平[4]。PABC的治疗和康复，涉及乳腺肿瘤手术、化疗、饮食及心理管理，以及孕期及胎儿的保健、产褥期及婴儿的管理等多学科多领域，团队成员由乳腺科、产科、心理、营养、儿科专科各1名护士，乳腺科和产科各1名医生组成，乳腺科护士长为组长。团队成员采用自愿和双向选择的方法，专科护士要求5年及以上专科工作经历，或本科及以上学历，均具有丰富的临床工作经验。医生要求副主任及以上职称，具有独立处理专科问题的能力。组长要求具有良好的沟通协调能力，业务精湛。

培训内容包括团队成员的专科知识，以及成员各专业之间的协作配合无缝对接。组长根据PABC的治疗和康复需要，充分征求各学科专家的意见，结合团队成员的建议，制定培训课程，包括最新乳腺癌治疗指南的解读、母婴监护、妊娠期心理和营养需求等，进行临床案例分析、自主在线学习、观摩临床实践。培训2周后，由组长和相应的学科专家考核后上岗。团队成员参加两周一次多学科诊疗的病例讨论，结合各专科护理评估的问题，充分的交流，不断完善诊疗护理方案，汇总后制定护理计划，将计划逐一落实。

2 多学科合作干预的实施

2.1 病例资料

2013年2月-2018年10月本院共收治44例PABC，其中早期妊娠5例，中期妊娠9例，晚期妊娠12例，产后18例。患者年龄23～45岁，孕周8～36周。其中3例早妊患者选择终止妊娠，2例早妊患者要求保胎，选用对胎儿影响低的化疗方案，每周化疗，在胎儿16、18周时，行乳腺癌改良根治，术后继续化疗，其中1例在27周时，出现少量阴道出血，予剖宫产，1例在36周予剖宫产;9例中期妊娠，其中4例行改良根治，5例肿块比较大的，先行化疗，再行手术根治;5例晚期妊娠活检提示导管原位癌，结合患者意愿，到32～36周时终止妊娠，7例晚期妊娠病理提示为浸润性乳腺癌，胎儿宫内发育良好，征得患者和家属同意后，提前生产。产后18例，其中改良根治4例，保乳3例，改良根治+假体乳房再造术5例，术前新辅助化疗后再行改良根治6例。

2.2 各学科专科护士的角色作用

2.2.1 乳腺科护士角色作用 乳腺专科护士（specialistbreast nurses，SBN）作為PABC患者和整个MDT间的沟通桥梁，是MDT的核心成员之一，在满足PABC患者健康需求方面有高水平的专业能力，是与患者交流过程的关键人物，并通过参与到MDT模式，为患者提供个体化全程服务[5]。SBN除了收集一般护理病例资料，需要认真评估患者的经济和心理状况，了解患者治疗意愿，为其他团队成员提供参考。还要充当患者的代言人，向团队其他成员传达或补充患者信息及特殊治疗意愿。方案确定后，SBN需及时向患者进行相关宣教，指引患者执行诊疗护理方案。并指导患者加入科室组建的乳腺健康俱乐部，积极参与俱乐部的团体自我肯定训练活动[6]。团队活动一方面促使患者参加各项活动，以转移注意力，同时还能增进成员之间的沟通交流，通过倾诉、支持与肯定，帮助患者重建信心。SBN指导患者加入科室组建的乳癌患者的微信群和公众号，参与线上活动，MDT线上答疑。SBN还负责出院后的电话回访，回访时间为出院后的第1周，之后每2周1次。回访的内容涉及康复、饮食、睡眠、肢体功能锻炼等，及时反馈给团队成员，专科护士就各自分管的工作及时跟进。

2.2.2 产科专科护士 角色作用国际上倡导由专业的产科护士主导孕妇在整个妊娠期间的健康指导，在临床中不但要有较好的临床技能，还应承担教育者的角色，实施整体护理[7]。产科专科护士参与制定护理计划，为孕早期流产、孕期和生产的患者提供专业支持。指导流产患者观察出血和感染征象，暂禁参类活血化瘀补品，保持外阴清洁等预防出血和感染的措施。做好孕期保健，加强孕妇和胎儿的监护，识别早产和流产的先兆，严密观察病情变化，保障孕妇和胎儿的安全。选择合适的分娩时机，手术分娩前，暂停化疗。乳腺癌发生与激素水平有关系，建议用避孕套避孕;回奶用炒麦芽，不用激素回奶。

2.2.3 心理专科护士角色作用 乳腺癌多种治疗方法的应用显著增加了乳腺癌患者的5年生存率，但手术创伤、肿瘤转移、社会角色丧失均会导致患者丧失积极对待生活的态度[8-9]。对PABC患者来说，确诊后面临是否保胎的艰难抉择，存在恐惧、悲观、焦虑、抑郁等负面情绪。患者心理状态长期处于消极状态会引起机体生理功能失衡，不利于病情恢复[10]。心理护理可消除乳腺癌患者负面情绪，改善其免疫功能[11]。Meta分析显示，心理干预有助于缓解乳腺癌患者心理应激、抑郁及焦虑等心理障碍，促进患者心理健康和生命质量的提高[12]。心理护理主要从认知、情绪及态度干预等方面进行[13]。心理专科护士在PABC患者全程治疗中，及时敏锐地觉察并把握患者情绪变化，适时进行心理疏导，同时增强患者对疾病和治疗的科学认知，更好地配合医护工作者，让患者达到良好的心理状态。

2.2.4 营养专科护士角色作用 孕期营养状况的优劣对胎儿生长发育直至成年后的健康有至关重要的影响[14]。与非孕期妇女相比，孕期妇女对能量和各种营养素的需要量均有所增加，尤其是蛋白质、必需脂肪酸以及钙、铁、叶酸、维生素A等多种微量营养素，膳食构成应是多种多样食物组成的平衡膳食。手术是临床治疗乳腺癌的首选方案，而化疗是乳腺癌术后患者必不可少的辅助治疗手段。孔咏霞[15]认为化疗时产生的毒副反应主要表现为恶心呕吐，不思饮食，纳差，腹泻等，严重影响营养摄入，使患者的生活质量及免疫功能受到严重影响。围手术期如果合并严重营养不良将使术后感染的发生率大大增加，伤口愈合不良，住院时间延长。因此，合理的饮食营养对于术后患者的恢复意义重大[14]。因此，针对PABC患者的营养方案，必须兼顾患者及胎儿营养需求、提高手术及化疗的耐受力。首先，营养专科护士用营养风险筛查表（NRS2002）对收案的患者实施营养风险筛查，根据评估的结果结合患者不同治疗阶段制定营养治疗方案。（1）孕期饮食指导原则。顾景范等[14]建议孕早期妇女膳食：清淡适口，清淡适口食物包括各种新鲜蔬菜和水果、大豆制品、鱼禽、蛋及各种谷类制品;少量多餐，可口服少量B族维生素以缓解妊娠反应;多摄入富含叶酸的食物营养。孕中、孕末期妇女膳食：在一般人群膳食指南基础上，建议从孕中、孕末期每日增加总计50～100 g优质蛋白的摄入量，每日至少摄入250 ml的牛奶及补充300 mg的钙;常吃含铁丰富食物。（2）围术期PABC患者饮食指导原则。由于营养支持并非对所有的患者及情况都有益，而营养过剩还可能有刺激肿瘤生长、增加代谢负担等副作用。不过，对于伴有营养风险的病人，应通过营养支持改善营养状况[14]。蔡歆等[16]认为临床医护人员往往考虑到乳腺肿瘤患者多能自行进食，对其营养状况的关注和支持不够重视。营养专科护士依据以上营养支持的指导原则以及美国肠外和肠内营养协会制定的癌症患者营养支持指导原则，入院后对本组患者用NRS2002进行营养筛查，发现1位患者术前中度营养不良，4位患者轻度营养不良，给予口服进食，2周后评估营养不良得以纠正。（3）化疗期间PABC患者饮食原则。应定期对化疗患者进行营养风险筛查[14]。营养专科护士对本组化疗患者的营养状况每周筛查一次。营养干预的途径，原则是尽量经口进食，正常饮食不足时才考虑通过口服或管饲肠内营养制剂来增加营养摄入。具体做法参照顾景范等[14]建议。

2.2.5 儿科专科护士角色作用 儿科住院期间对患儿家长进行健康教育可有效提高家长相关医学知识水平，改善其不良心理状态，有助于建立良好的护患关系[17]。儿科护士适时地为PABC患者及家属宣教育儿知识，根据需要给予育儿科普资料，利用微信交流群，及时解答患者问题。化疗期间禁止哺乳，指导科学的人工喂养。

2.3 多学科合作干預方法

2.3.1 院内干预 本院乳腺科已将这一护理模式常态化、规范化。PABC患者一收案，启动多学科合作，进行全面综合评估，由乳腺科护士长负责协调团队其他成员。团队成员就每位患者的病情、检查资料进行详细评估，列出护理问题，根据存在的问题制定详细护理措施，并督促检查各专科措施的执行。定期对患者各专科护理措施进行评估和优化，不断修正，做到依据病情进程实施最合适的护理措施。

2.3.2 延续干预 鼓励患者和家属积极参与到延续护理活动，充分利用社会支持系统影响患者行为。通过电话随访、互联网医院及微信和公众号等网络平台、参与健康俱乐部活动的现场咨询和指导，解决患者治疗康复或喂养孩子过程中遇到的问题，减轻患者负面情绪，提高患者自我管理能力，促进患者的最大康复。

3 讨论

3.1 多学科合作干预，保证患者和胎儿安全

本组PABC患者，除了3例提前终止妊娠的，出生的婴儿发育均正常，患者恢复良好。针对PABC患者这样的特殊群体，传统单一的乳腺癌护理模式已不能满足患者需求，探索多学科协作的护理模式正是在这一背景下孕育而出。本收案的患者中，有2例孕早期是高龄孕妇，年龄分别为38岁和44岁，患者和家属强烈要求保胎。文献[18]乳癌诊治指南指出孕早期患者为化疗绝对禁忌证，而孕中后期患者化疗应慎重，为相对禁忌。治疗方案选择先手术乳腺癌，全身麻醉可能导致患者早产或流产。团队成员经过充分地评估讨论后，充分征求患者和家属的意见，制定周密的治疗护理计划。乳腺专科医护负责围手术期化疗期间的治疗护理，产科医护人员加强母婴监护和产后母婴保健，营养专科护士围绕患者及胎儿的营养需求、提高手术及化疗的耐受力。心理专科护士针对患者不同程度的负面情绪予全程心理支持，使患者积极勇敢面对疾病。儿科专科护士对出生的婴儿，进行严密的评估、精心的照护，保障婴儿健康成长。MDT采用对胎儿影响小的每周化疗方案，在胎儿16和18周时，行乳腺癌改良根治，术后继续化疗，其中44岁高龄患者在怀孕28+周时，出现少量阴道出血，给予提前剖宫产。总之，在多学科的合作下，患者及胎儿的安全得到有力的保证。