徐丽华，金瑞华，刘婉莹

（山西医科大学护理学院，山西太原，030001）

随着人口老龄化加速、家庭结构小型化和养老观念的转变，我国老年人进入机构养老成为重要的养老方式［1］。慢性疼痛是指超过组织愈合时间且持续时间在3 个月及以上的疼痛［2］。研究表明［3］，慢性疼痛在养老机构老年人中的发生率为45%～80%。慢性疼痛会增加老年人生理机能的衰退，降低其自理能力，激发负性情绪，严重影响生活质量，增加家庭和社会的医疗照护负担［4］。情绪释放疗法（emotional freedom techniques，EFT）是由美国心理学者GARY CRAIG 在心理学博士ROGER CALLAHAN 创立的思维场疗法（thought field therapy，TFT）的基础上发展而来的一种心理治疗方法，以中医经络理论为指导，将穴位刺激与神经语言程式学技术相结合，能够快速、有效地释放负面情绪、心理创伤和心理阴影，缓解躯体不适［5］。近年来，其在西方国家得到广泛关注和应用，治疗不同人群身心症状的有效性在多项研究中得到验证［5-7］。而国内针对EFT 的应用尚处于起步阶段，尚无EFT应用于老年慢性疼痛患者的研究报道，且国内关于老年慢性疼痛的干预研究主要集中于医院［8-9］和社区［10-11］，尚未涉及养老机构。因此，本研究拟采用EFT 对国内养老机构老年慢性疼痛患者进行干预，取得较好的效果，现将方法和结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采取便利抽样法，选取2019年3月至8月在太原市迎泽区民政局登记在册且同意参与研究的1 所养老机构的老年慢性疼痛患者为研究对象。共纳入91 例老年慢性疼痛患者，采用抛硬币法分为观察组46 例和对照组45 例。观察组1 例因中途病情变化、1 例因外出探亲、1 例因回家养老而脱落； 对照组2 例因更换养老机构、2 例因个人原因主动退出而脱落。最终观察组43 例和对照组41例完成研究。

1.2 纳入标准与排除标准

纳入标准：①年龄≥60 岁；②符合国际疼痛学会 （International Association for the Study of Pain，IASP）的慢性疼痛诊断标准［12］，即疼痛时间大于3个月，视觉模拟评分量表（visual analogue scale，VAS）［13］，评分≥3 分，每天或几乎每天疼痛；③意识清楚，沟通无障碍；④首次接触EFT。排除标准：①有言语交流障碍、视听功能障碍者；②严重躯体疾病者；③有认知功能障碍或其他精神疾病者；④正在接受其他心理干预者； ⑤自愿参与本研究并签署知情同意书。

1.3 方法

对照组患者给予养老机构常规护理措施，包括清洁照料、饮食护理、用药指导、运动指导等。观察组在养老机构常规护理的基础上，增加情绪释放疗法进行干预，干预时间为3 个月。具体如下。

1.3.1 组建EFT 干预小组 由护理学院老年护理专业教授、国家二级心理咨询师、中医理疗师各1名以及养老机构护士3 名、大学生志愿者7 名、护理研究生2 名组成干预小组。其中大学生志愿者的招募信息通过微信公众平台、校园招募公告发布，以志愿者自愿参加为原则，招募富有爱心、性格活泼开朗、沟通表达能力强的大学生志愿者，其专业涉及护理专业、临床医学专业、人文社科专业。干预实施前，小组成员均经过疼痛管理方面的知识、EFT 理论内容和实施方法的系统培训，培训结束进行考核，确保小组成员均通过考核。此外，建立“养老机构·EFT 团队”微信群，便于心理咨询师和中医理疗师解答团队其他成员相关疑问，提供专业性指导。

1.3.2 EFT 治疗前准备 在前期准备中，开展穴位敲击指导，每周2 次，共4 次，每次约90min，地点为养老机构活动中心，主要以理论学习、现场示范、互动练习、个体化指导等方式进行，考虑到老年人身体的耐受程度和注意力的集中持续程度，每半小时休息10min，休息期间团队成员为老年人献上事先准备的才艺表演或设置趣味游戏环节并赠予其精美小礼品，以活跃气氛。穴位敲击指导实施者为研究者本人、3 名养老机构护士及自愿参加穴位敲击指导的3 名大学生志愿者。在首次操作指导前，实施者与研究对象进行谈话交流，内容包括EFT 治疗的作用、方法、益处等，以及引导并鼓励研究对象在练习过程中进行支持性互动，从而建立信任关系，增加研究对象兴趣与热情，提高研究参与度。穴位敲击指导分为4 个阶段。①理论指导：发放自制穴位图解指导手册及小卡片，图文并茂地向研究对象讲解取穴方法、要领及注意事项。②操作示范：研究者进行示范，通过演示让研究对象明确敲击的手法及力度，熟悉敲击顺序。③小组集中练习：老年人以自由组合形式分为7 个小组，每组5～8 例，每名实施者负责1 个小组，对组内患者逐一纠错指导。④强化练习与考核：仍以小组为单位，反复练习，以穴位定位准确、敲击力度均匀适中、速度均匀及动作连贯为考核标准，未达标者进行单独指导直至自主掌握为止。

1.3.3 EFT 的实施 ①对焦情绪：敲击开始前，帮助患者取舒适体位，在安静环境下，嘱患者闭眼冥想。指导患者将专注力转向当下困扰自己的问题，如疼痛引发的日常生活自理能力受限、睡眠障碍等，并对焦情绪（即回忆事件发生时的情景，来触发负性情感体验，就如同在脑海中播放电影一样，在引起该情感体验的那一镜头定格），然后采用数字评分法（numerical rating scale，NRS）［14］（以0～10的刻度加以标示，0 分代表完全没有情绪，10 分代表情绪强度达到忍受极限）对患者的负性情绪强度进行评估。指导患者右手五指并拢沿顺时针方向轻揉EFT 酸痛点（锁骨中点下2～3 指），同时重复念诵固定提示语3 次，即“虽然我有某某问题，但我还是全然接受我自己”。②敲击穴位：指导患者食指、中指并拢，依次敲打攒竹、瞳子髎、承泣、人中、承浆、俞府、大包、百会穴。除百会穴采用手掌轻拍外，其余穴位均采用指尖轻敲，力度以患者局部不感到疼痛为宜，频率为每秒2～3 次，每个穴位各敲10～15 次。同时敲击每个穴位时，念诵1 遍“虽然我有某某问题，但我还是全然接受我自己”。经过3～5 轮的敲击后，重新评估负性情绪强度，若评分＞3 分，继续循环敲击。随着情绪强度的逐渐减弱，再次敲击时，将提示语中“有某某问题”改为“还有一些某某问题”或“还有一点某某问题”。当评估情绪强度为≤2 分时不需再重复此阶段［15］。③NLP 情绪脱敏：要求患者保持头部固定，依次完成闭眼、睁眼，保持鼻尖不动眼球往右下方看，眼球往左下方看，眼球顺时针转一圈，眼球逆时针转一圈，哼唱自己喜欢且欢快的歌曲，从1 数到5、再次哼唱自己喜欢且欢快的歌曲，此阶段共重复3 轮。在此过程持续敲击Gamut 点 （手背小指与无名指的掌骨间，由跟关节向后退行约1/2 处）。④反馈：每次EFT 治疗结束后，小组成员讨论、交流EFT 治疗中的感受、体验，实施者表扬或鼓励患者所做出的努力和变化，如“李奶奶，您整个人的状态真是越来越好了呀，您看您这周腰疼缓解，喜笑颜开乐呵呵的，明显比上几周变化好多呀！ ”以强化患者“进步之处”，帮助患者身心获益，增强其参与EFT治疗的积极性。

1.3.4 干预方式与依从性管理 ①集体练习：观察组患者分成7 组，每组5～8 例，每周二、四下午15：30～16：30 在养老机构活动中心进行集体练习，持续3 个月。每次集体活动保证至少有7 名实施者，每名实施者负责1 组。②自主练习：参照课题组自制EFT 指导手册，进行单独练习或组内结对练习，每周至少进行自主练习2 次，每次25～40min。

每组推选1 例手法熟练、相对有威望的研究对象为小组长，配合EFT 实施团队的相关工作。集体练习时每组小组长负责考勤工作。自主练习期间，每组小组长负责督促组内成员每周按时完成EFT，并在练习后监督组内成员及时记录EFT 敲击日志（每次敲击的时间、次数及感受），在每周二EFT 治疗开始前每组由1～2 名组员分享敲击日志。根据小组成员每周自主练习≥2 次的例数，每周给予小组长一定的补助，并对依从性好的小组成员给予奖励，发放各种生活用品（如水杯、毛巾、衣架等）。此外研究者每周电话督导1 次，并针对患者存在的问题提供个体化指导及答疑解惑。

1.4 评价指标

1.4.1 疼痛 简化MCGILL 疼痛问卷（short-formMcgill pain questionnaire，SF-MPQ）由MELZACK［16-17］于1987年编制，问卷包含疼痛指数评定 （pain rating index，PRI）、视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）和现时疼痛强度评分（present pain intensity，PPI） 3 个维度，共17 个条目。其中PRI 由11 个感觉类和4 个情感类条目组成，各条目均采用Likert 4 级评分，从“无痛”到“重度痛”分别计0～3 分，感觉类PRI 和情感类PRI 分值之和为总PRI；VAS 为1 条长100mm 的直线，以0～10 分表示“无痛（0mm）”～“最剧烈痛（100mm）”；PPI 共6 等级，以0～5 分表示 “无痛”～“极为痛苦”。量表总分为PRI、VAS 及PPI 各项得分之和，量表得分越高，表明疼痛越重。该量表的Cronbach’s α 系数为0.85～0.98，各维度的Cronbach’s α 系数均在0.70 以上。

1.4.2 焦虑和抑郁 焦虑自评量表（self-anxiety scale，SAS）和抑郁自评量表（self-depression scale，SDS）由WILLIAM 等［18-19］编制，张作记［20］译制，主要用于评估焦虑、抑郁症状的严重程度，各含有20个条目。采用Likert 4 级计分法，“没有”至“总是”计1～4 分，将量表每个条目得分相加为总粗分，标准分=总粗分×1.25 后取整，标准分越高，表明焦虑、抑郁程度越严重。按照中国常模结果，SAS 标准分为50 分，50～59 分为轻度焦虑，60～69 分为中度焦虑，≥70 分为重度焦虑；SDS 标准分为53 分，53～62 分为轻度抑郁，63～72 分为中度抑郁，≥72 分为重度抑郁。本研究中SAS 量表的Cronbach’s α 系数为0.799，SDS 量表的Cronbach’s α 系数为0.813［20］。

1.5 调查方法

在入组当天和干预2 个月后分别进行调查。干预前由研究者收集两组的一般资料。采用统一指导语向患者讲解量表填写方法和注意事项，问卷当场收回。本研究共发放问卷91 份，回收有效问卷84 份，有效回收率为92.31%。

1.6 统计学方法

数据采用SPSS 21.0 统计学软件进行统计学分析，计量资料以±s 表示，采用两独立样本t 检验；计数资料以例数、百分比表示，比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较

两组患者一般资料比较，见表1，两组比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 两组患者干预前后疼痛各维度得分及总分比较

两组患者干预前后疼痛各维度得分及总分比较见表2。由表2 可见，干预前两组患者疼痛各维度得分及总分比较，差异无统计学意义（均P＞0.05）; 干预后观察组患者疼痛各维度得分及总分均低于对照组，观察组患者疼痛各维度得分及总分干预前后组内差值高于对照组，两组比较，差异具有统计学意义（均P＜0.001）。

2.3 干预前后焦虑、抑郁两组患者得分比较

两组患者干预前后焦虑和抑郁得分比较见表3。由表3 可见，干预前两组患者焦虑、抑郁得分比较，差异无统计学意义（均P＞0.05）；干预后观察组患者焦虑、抑郁得分低于对照组，观察组焦虑和抑郁得分干预前后组内差值高于对照组，两组比较，差异具有统计学意义（均P＜0.001）。

3 讨论

3.1 情绪释放疗法可缓解养老机构老年慢性疼痛患者疼痛程度

本研究运用EFT 对养老机构老年慢性疼痛患者进行为期3 个月的干预，结果显示，干预后观察组疼痛各维度得分及总分均低于对照组，观察组患者疼痛各维度得分及总分干预前后组内差值高于对照组，两组比较，差异具有统计学意义（均P＜0.001），说明观察组的疼痛改善程度优于对照组，与BRATTBERG［21］在纤维肌痛症患者中的研究结果相似。EFT 降低养老机构老年慢性疼痛患者疼痛的可能原因为：EFT 的敲击穴位可以调节大脑边缘系统对疼痛刺激的过度反应，抑制痛觉信息在大脑内侧痛觉系统中的传递［22-23］。同时敲击穴位能促进机体内啡肽类物质的释放，增加体内血清素的产生，从而提升痛阈，缓解疼痛［22］。现代医学证实［23-24］，内啡肽、血清素的变化对痛感觉有调节作用。痛认知是个体对疼痛的关注、期望、安慰、记忆等，而慢性疼痛患者常常表现为以痛记忆为主的痛认知改变，认知活动的改变一定程度上能影响个体行为［25］。本研究运用神经语言学技术，指导患者大声说“虽然我有某某问题，但我还是全然接受我自己”，能够使患者将大脑中形成的疼痛记忆信息（痛体验、痛不适）再加工，激活潜意识中“我有能力面对”的心理暗示［26］，降低个体对疼痛的感知觉成分的敏感化倾向，改变对疼痛这一潜在伤害事件的认知和处理，帮助患者认识到即使有疼痛不适，但仍可以以接纳的态度面对生活，以积极的态度直面疼痛感，一定程度上避免了慢性疼痛循环。而在治疗过程中患者也不断感知体验到EFT 治疗带来的好处，积极参与其中，进而激发自身潜能使其走出疼痛困境。正如患者提到的“EFT 治疗看似平静无常，却存在一种神奇的力量，敲击后感到如释重负，从生理到心理都放松许多，EFT 已成为我生活的重要部分，体验到每次敲击带来的身心变化，就更加期待下一次的治疗”。此外，实施干预的养老机构护理人员表示在加强对患者EFT 指导的全过程中，也逐渐意识到落实疼痛管理的重要性。同时为减轻患者疼痛，养老机构护理人员也开始积极关注患者的疼痛情况、了解疼痛感受，但由于缺乏疼痛管理方面的知识与技能，在减少老年人疼痛方面发挥的作用还是相对有限的。

表1 两组一般资料比较

表2 两组干预前后疼痛得分比较 （分，±S）

表2 两组干预前后疼痛得分比较 （分，±S）

注：t' 和P' 为组间干预前后差值比较。

感觉类PRI 评分组别 t' P'95%CI对照组观察组干预前后差值3.14±0.94 0.07±0.72 12.728 ＜0.001下限2.398上限3.286 t P干预前8.51±3.43 7.83±3.38 0.427 0.671干预后5.37±3.20 7.76±3.24-3.622＜0.001情感类PRI 评分组别 t' P'95%CI对照组观察组干预前后差值3.02±0.74-0.07±0.82 14.054 ＜0.001下限2.496上限3.318 t P干预前8.05±2.62 7.88±2.65 0.121 0.904干预后5.28±2.58 7.85±2.50-5.085＜0.001 PRI 总分组别 t' P'95%CI对照组观察组干预前后差值5.91±1.06 0.00±1.26 16.113 ＜0.001下限4.846上限6.211 t P干预前16.56±4.70 15.71±3.76 0.415 0.679干预后10.65±4.46 15.61±3.37-5.983＜0.001 VAS 评分组别 t' P'95%CI对照组观察组干预前后差值2.21±0.80 0.29±0.81 11.231 ＜0.001下限1.599上限2.287 t P干预前5.44±1.84 5.73±1.78-0.471 0.639干预后3.23±1.66 5.44±1.69-5.310＜0.001 PPI 评分组别 t' P'95%CI对照组观察组t P干预前3.84±0.92 3.61±1.14 0.679 0.499干预后2.37±0.79 3.39±1.18-4.469＜0.001干预前后差值1.47±0.55 0.22±0.69 7.735 ＜0.001下限0.844上限1.429疼痛总分组别 t' P'95%CI对照组观察组干预前25.84±5.53 25.05±4.38 0.325 0.746干预后16.26±5.28 24.54±4.15-7.921＜0.001干预前后差值9.58±1.31 0.51±1.73 18.716 ＜0.001下限7.693上限9.522 t P

表3 两组患者干预前后焦虑、抑郁得分比较 （分，±S）

表3 两组患者干预前后焦虑、抑郁得分比较 （分，±S）

注：t' 和P' 为组间干预前后差值比较。

焦虑得分组别 t' P'95%CI对照组观察组干预前后差值5.93±1.97 0.24±0.89 16.494 ＜0.001下限4.972上限6.335 t P干预前59.07±4.53 58.90±4.72 0.590 0.556干预后53.14±4.17 58.66±4.43-5.222＜0.001抑郁得分组别 t' P'95%CI对照组观察组干预前后差值8.51±2.34 0.27±1.47 16.215 ＜0.001下限6.980上限8.932 t P干预前59.91±3.60 61.15±3.77-1.299 0.198干预后51.40±2.83 60.88±3.34-12.003＜0.001

3.2 情绪释放疗法可降低养老机构老年慢性疼痛患者焦虑、抑郁水平

本研究结果发现，干预后观察组焦虑、抑郁得分低于对照组，观察组焦虑和抑郁得分干预前后组内差值高于对照组，两组比较，差异具有统计学意义（均P＜0.001），说明观察组的焦虑抑郁改善程度优于对照组，与CHURCH 等［27］研究结果一致。本研究中，试验组情绪释放疗法的对焦情绪可通过影响患者的大脑神经电生理机制来触发焦虑、抑郁情绪。CHURCH 等［24］亦通过功能性核磁共振发现，经过敲击穴位，患者大脑边缘系统中处理应激反应的通路的兴奋程度显著降低，同时刺激穴位还能调控其体内内啡肽、血清素、皮质醇等物质的内分泌活动，进而介导愉悦感、幸福感，使患者产生正性情感体验，有效释放焦虑、抑郁情绪［28］。此外，大声念固定提示语，能够解除患者潜意识中所隐含的“自我伤害”或“自我惩罚”的心理定势［29］，使患者重新审视自我，肯定自身价值，建立合理认知和积极信念，增强自我调节能力，减轻当前的各种情绪困扰。其中NLP 情绪脱敏是利用神经语言程式学技术，由眼球运动、哼唱与数数的方式来统合左右脑的运作，以加速脑内神经传导及认知处理的速度，动摇凝滞在大脑右半球的身体知觉区的疼痛记忆与负性资讯［29-30］，进而降低焦虑、抑郁水平。研究显示［31］，慢性疼痛患者因疼痛而有意识地回避社交活动，加剧个体产生孤独无助、焦虑抑郁等负性情绪，而EFT 集体练习相当一个小团体，周围患者都有着相似的疼痛经历与体验，在这种特定的环境中患者之间相互交流EFT治疗期间的感受，因情感体验上的共鸣而彼此鼓励，减少孤独感，释放内心压力，有效提升了患者的社会交往。同时当患者在EFT 治疗中看到其他患者出现身心变化时，以及从他人的敲击日记中感悟到EFT 的益处时，无形中也会产生强烈的期待感，增强了治疗信心。另外，反馈阶段接受来自实施者或他人对自己的赞美，能够使患者汲取治疗的积极意义，激发正性情绪，缓解焦虑、抑郁等负性情绪。

4 结论

情绪释放疗法能有效缓解老年慢性疼痛患者的疼痛症状，降低患者的焦虑、抑郁水平，为养老机构老年慢性疼痛患者的疼痛管理提供了新的治疗方向。本研究受研究时间和社会环境等诸多因素的影响，仅纳入了太原市1 所养老机构的老年慢性疼痛患者，且干预时间仅为3 个月。后续可扩大样本来源，进行随访研究，以进一步验证情绪释放疗法的远期效应。