黄雪梅

【中图分类号】R445.1    【文献标识码】B 【DOI】10.12332/j.issn.2095-6525.2020.14.048

肠套叠属于肠梗阻的一种，指的是一段肠管套入到与其相连的肠腔内，引起肠内容物通过性障碍，表现出严重的腹痛、腹部包块、便血和呕吐等症状，婴幼儿为该疾病的多发群体，成年人也有一定患病几率。肠套叠病情危急，在治疗前需要先确认发生肠套叠的位置、类型，是否有并发症等情况，需首先进行超声检查，明确诊断要点及超声表现。

1  肠套叠定义及类型

肠管及其系膜套入至与其相连的远端肠腔中的表现被称为肠套叠，在肠套叠中，最常见的为回结型，会造成肠内容物无法正常通过，引发剧烈反应。在肠梗阻中，肠套叠的发生率占到了15%-20%。肠套叠包括原发性和继发性两种类型，原发性肠套叠主要患病群体为婴幼儿，以两岁以下幼儿较为多见，分析可能与该年龄段幼儿肠系膜较长，蠕动活跃等因素有关。继发性肠套叠多发于成人，一般伴有肠管的器质性病变，如肿瘤、痉挛性肠梗阻等，由于肠管的蠕动节律受病变影响而发生改变引起肠套叠。

肠套叠包括回盲型、回结型、回回结型、小肠型、结肠型、多发型和胃十二指肠套叠等。回盲型是其中最为常见的一种，约占总发病率的50-60%，其表现为回肠末端进入到升结肠内，盲肠、阑尾、淋巴结也随之被套入结肠之中，回盲瓣作为肠套叠的头部。回结型肠套叠，盲肠和阑尾未被套入，回肠的某段进入至结肠内，该类型的肠套叠约占总发病率的30%。回回结型肠套叠表现为回肠最先被套入远端回肠中，最后全部被套入至结肠内。小肠型肠套叠为小肠套入至小肠中。结肠型肠套叠为结肠套入结肠内。多发型和胃十二指肠套叠均极为少见。

2  肠套叠的超声检查

诊断肠套叠，超声检查为首选的影像学技术，可迅速为病情及病别的判断提供准确信息。一般来说，肠管长轴与超声检查探头的位置关系决定了肠套叠的团块声像图表现。肠套叠团块图像包括长轴图、短轴图和斜切面图，分别显示的是肠套叠的套筒征、靶环征和"假肾征"。高频超声检查下，可获取到肠套叠团块的肠壁分层状声像，经彩色多普勒血流可获取到局部肠壁血流信号增加的信息，这主要是由于充血水肿所致。如已经由于长时间缺血而出现了肠坏死，则无法获取肠壁的分层声像，套筒内积液无回声，局部的血流信号完全消失，腹腔内的游离积液无回声。这种情况下如采取常规的灌肠复位治疗需要注意，要控制肠穿孔的风险。

3   常见肠套叠部位及超声检查

右侧下腹和左侧上腹部为肠套叠团块最常出现的部位。最为常见的结肠型肠套叠团块直径可达3cm，小型的肠套叠直径一般在2cm以内。在检查的过程中，受到肠气影响容易漏诊和误诊，应不断要求患者改变体位，仔细探查。一些小儿肠套叠患者，在检查过程中即会自行解套，但部分患儿经治疗后在短期仍有反复发作的可能。

大龄儿童患蛔虫性肠梗阻的几率较高，而这种疾病与肠套叠的超声诊断表现十分相似，容易误诊，需要准确区分。蛔虫性肠梗阻为蛔虫团阻塞肠腔导致，由于大量虫体压迫，可导致肠壁缺血、肠管穿孔、坏死。部分情况下，还可能由于虫体堆积造成的重力而引发肠扭转，其主要表现为腹部剧痛，有明显肿块。经超声检查显示肠腔内有虫体，回声斑粗大且较强，周围肠壁出现明显水肿，但不见明显分层，而肠套叠的超声诊断下，可见明显分层，此为明显的诊断差异。

超声检查的结果可为肠套叠严重程度的评估提供重要依据。如果超声检查结果显示血流量不足，并且肠壁间存在血液截流的情况，提示病人病情严重，需立即采取治疗措施。采用彩色多普勒超声检查，可了解到肠管内的血运情况，这也要求医生具备丰富的诊断经验，能够准确进行判别。肠套叠血液流失为肠坏死的基础表现。超声检查下的血流量情况与灌肠复位治疗的效果有直接关系，因此通过分析检查结果也可为建立治疗方案提供准确依据。如超声检查结果显示血液流动缺乏，那么实施灌肠复位治疗失败的可能性很高。因此，肠套叠的肠壁血液截流可提示肠管处于缺血状态，并且很有可能灌肠复位失败，但这并非进行灌肠复位的治疗禁忌表现，只是在尝试灌肠复位治疗时需要注意操作动作的轻柔，避免剧烈性和高压性操作。检查结果中显示的腹腔积液量对灌肠复位治疗的成功率无明显干扰，但如果腹腔积液量过多，则为手术指征，应考虑以手术代替灌肠复位治疗。如治疗后出现继发性肠套叠，说明复位治疗不成功，可继续进行复位治疗，也可转为手术治疗。

4  肠套叠超声表现

肠套疊的超声表现主要为肠梗阻、套叠局部缺血及肠壁缺血。肠梗阻主要表现为出现套叠的部位以上肠管扩张，内部存在大量的液体或半液体性质的内容物。肠套叠内部的超声影像显示为团块，横切面可见叠肠避为多层，为典型的“同心圆”征，纵切面为典型的“套筒”征。如面对小儿患者，或者患者的肠套叠与腹壁位置靠近的情况下，想要获取更为清晰和直观的影像，可采用5-7.5MHz的高分辨率探头。肠壁缺血坏死有四个典型表现。首先是腹腔内出现无回声区，成游离状，提示腹腔积液，可于肠管间或者肝肾间隙探及。其次是肠套叠反折处的两层肠管浆膜层间可见液性暗区，提示套叠内存在积液，形状多为新月形。第三是套叠肠管附近的肠管蠕动量减小，或停止蠕动，肠内容物处于静止状态，提示肠管运动减弱。第四是在多普勒超声检查下，未见明显血流信号，或信号完全消失，提示肠壁缺血或坏死。

5  结束语

超声检查具有速度快、操作方便、无创伤且费用低廉的特点，是诊断肠套叠的首选检查方法。为了提高诊断的准确性，必须掌握操作要点，了解其超声表现。此外还需注意，部分情况下发生的肠套叠具有一过性的特点，在通过超声检查发现肠管套入长度小于3.5cm，横径小于2cm时，应观察半小时，如肠管自动复位，则无需治疗，避免不必要的过度治疗。但如果未见自动复位，则需立即采取治疗措施，以免延误最佳的治疗时机，造成肠管坏死。