李志城

【摘要】 目的：探討阶梯递减法联合重复经颅磁刺激治疗酒精依赖患者的临床效果。方法：选取2018年1月-2019年4月于本院住院治疗的120例酒精依赖患者，按随机数字表法将其分成对照组与研究组，每组60例。对照组行阶梯递减法戒断治疗，研究组行阶梯递减法联合重复经颅磁刺激治疗。比较两组治疗前与治疗2、4、6周后密西根酒精调查表（MAST）、抑郁自评量表（SDS）、焦虑自评量表（SAS）评分。比较两组不良反应发生情况，治疗2、4、6周后副反应评定量表（TESS）评分及治疗后第6个月复饮情况。结果：两组MAST评分随着治疗时间延长而降低（P<0.05）。治疗2、4、6周后，研究组MAST、SAS与SDS评分均低于对照组（P<0.05）。干预方法与时间在MAST、SAS与SDS评分上均存在交互作用（P<0.05）。两组不良反应发生率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。治疗2、4、6周后，两组组内与组间TESS评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。治疗后第6个月，研究组复饮率低于对照组（P<0.05）。结论：阶梯递减法联合重复经颅磁刺激能够有效降低酒依赖患者的焦虑抑郁情绪，同时降低对酒精的渴求，降低复饮率，具有较高的临床推广价值。

【关键词】 酒精依赖 阶梯递减法 重复经颅磁刺激

[Abstract] Objective： To explore the clinical effect of step-down method combined with repetitive transcranial magnetic stimulation on patients with alcohol dependence. Method： A total of 120 patients with alcohol dependence hospitalized in our hospital from January 2018 to April 2019 were selected. They were divided into control group and study group according to the random number table method， 60 cases in each group. The control group was treated with step-down method， while the study group was treated with step-down method combined with repetitive transcranial magnetic stimulation. Michigan alcoholism screening test （MAST）， self-rating depression scale （SDS）， self-rating anxiety scale （SAS） scores were compared between the two groups before and after 2， 4， and 6 weeks of treatment. The occurrence of adverse reactions， the side-effect rating scale （TESS） score after 2， 4， and 6 weeks of treatment and redrinking 6 months after treatment were compared between the two groups. Result： The MAST scores of both groups decreased with the duration of treatment （P<0.05）. MAST， SAS and SDS scores of the study group were lower than those of the control group after 2， 4 and 6 weeks of treatment （P<0.05）. There were interaction between intervention methods and time in the MAST， SAS and SDS scores （P<0.05）. There was no statistically significant difference in the incidence of adverse reactions between the two groups （P>0.05）. There were no statistically significant differences in TESS scores between the two groups after 2， 4 and 6 weeks of treatment （P>0.05）. 6 months after treatment， the rate of redrinking in the study group was lower than that in the control group （P<0.05）. Conclusion： Step-down method combined with repetitive transcranial magnetic stimulation can effectively reduce anxiety and depression in patients with alcohol dependence， and at the same time reduce the thirst for alcohol and reduce the rate of redrinking， which has a high clinical promotion value.

[Key words] Alcohol dependence Step-down method Repetitive transcranial magnetic stimulation

First-authors address： Guangzhou Panyu Third Peoples Hospital， Guangzhou 511483， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.23.036

酒精依賴指患者饮酒的量和时间达到一定程度后，对酒精产生依赖的不良心理反应，并出现机体耐受或戒断症状。流行病学数据显示，全球饮酒人数达20亿，其中有1.4亿为酒精依赖患者[1]。有报道显示，酒精依赖已成为继精神分裂症、精神发育迟滞后的第三大高发性精神疾病[2]。目前，阶梯递减法能缓解酒精依赖患者急性应激而产生的生理和心理的不良效应，但效果仍不理想。重复经颅磁刺激（rTMS）已广泛应用于认知功能障碍、精神分裂症、抑郁症等精神类疾病的治疗，取得了显著疗效，但在酒精依赖临床治疗中的应用较少。为此，本研究探讨了阶梯递减法联合重复经颅磁刺激治疗酒精依赖患者的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年1月-2019年4月于本院住院治疗的120例酒精依赖患者。纳入标准：均符合国际疾病分类第10版（ICD-10）酒精依赖诊断标准。排除标准：合并严重躯体疾病、脑部器质性疾病;存在其他严重精神障碍疾病或其他精神活性物质依赖;存在rTMS治疗禁忌证。按随机数字表法将患者分为对照组与研究组，每组60例。所有患者及家属均知情同意并签署知情同意书，本研究已经医院伦理委员会批准。

1.2 方法 两组均给予地西泮逐渐替代治疗，第1～3天口服地西泮（生产厂家：华中药业股份有限公司，批准文号：国药准字H42021528，规格：2.5 mg）10 mg/次，3、4次/d，并根据戒断症状改善情况逐渐调整剂量。对照组在此基础上行阶梯递减法戒断治疗。（1）第1阶段为酒量递减期，共7 d。第1天按患者日饮酒量的一半减量，时间为最后1次饮酒后的24 h，第2、3天控制饮酒剂量为第1天的一半，时间仍为上一次饮酒时间后的24 h;第4、5天为第2、3天饮酒量的一半，第6天为第4、5天饮酒量的一半，第7天完全停止饮酒。（2）第2阶段为机体依赖阶段，共7 d。该阶段停止饮酒，主要对患者出现震颤、肢体抖动、睡眠质量下降等停饮后症状进行处理。（3）第3阶段为心理依赖阶段，主要针对患者心理渴求、烦躁、负性心理等问题进行心理辅导，加强健康教育，巩固治疗效果。研究组在对照组治疗基础上加重复经颅磁刺激治疗，仪器为Rapid磁刺激仪（美国Magstim公司生产），刺激部位右侧前额叶背外侧区，治疗时线圈与颅骨平行放置，设置频率为10 Hz，20个脉冲为一个序列，持续2 s，间隔19 s，共100个序列，每次治疗35 min，5次/周，连续治疗6周。对照组进行伪刺激，即线圈与头皮垂直放置，其他参数设置与研究组均一致。

1.3 观察指标与判定标准 （1）分别于治疗前及治疗2、4、6周后采用密西根酒精调查表（MAST）、抑郁自评量表（SDS）、焦虑自评量表（SAS）对两组进行评估并比较。MAST量表主要对患者躯体依赖、心理依赖、社交功能及职业功能等的影响评分，共24个条目，得分越高表明酒精依赖越严重[3];SAS与SDS量表均有20个小项，每项0～4分，得分越高表明焦虑、抑郁情绪越严重，SAS、SDS临界值分别为50、53分[4-5]。（2）比较两组不良反应发生情况，包括恶心、失眠、厌食及头晕。（3）于治疗2、4、6周后采用副反应评定量表（TESS）评估患者副反应情况，该量表共35个条目，分别从严重程度和处理情况进行评估，严重程度分为无、可疑或减轻、轻、中及重度，分别对应0～4分。处理情况分为无、加强观察、予拮抗药、减少剂量、减少剂量并予拮抗药、暂停治疗及中止治疗，分别对应0～6分[6]。所有条目的严重程度和处理情况评分相加后转换为10分制进行比较。（4）于出院后第6个月末随访两组复饮情况。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，多个时间点比较采用方差分析;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 对照组男52例，女8例;年龄25～58岁，平均（40.26±4.06）岁;饮酒史5～20年，平均（13.52±3.16）年;日饮酒量（折合50°白酒）200～600 mL，平均（472.34±20.64）mL;日饮酒频次2～5次，平均（3.51±0.85）次;饮酒方式：空腹饮酒25例，进食时饮酒35例。研究组男53例，女7例;年龄27～55岁;平均（40.15±4.10）岁;饮酒史5～20年，平均（13.72±3.30）年;日饮酒量200～650 mL，平均（480.25±22.23）mL;日饮酒频次2～6次，平均（3.53±0.80）次;饮酒方式：空腹饮酒26例，进食时饮酒34例。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具可比性。

2.2 两组治疗前后MAST评分变化 两组MAST评分随着治疗时间延长而降低，差异均有统计学意义（F时间=10.257，P时间<0.001）。治疗2、4、6周后，研究组MAST评分均低于对照组，差异均有统计学意义（F组间=6.142，P组间=0.010）。干预方法与时间在MAST评分上存在交互作用（F交互=5.853，P交互=0.023）。见表1。

2.3 两组治疗前后SAS与SDS评分比较 两组SAS与SDS评分随着治疗时间延长而降低，差异均有统计学意义（F时间=4.851、8.341，P时间=0.038、<0.001）。治疗2、4、6周后，研究组SAS与SDS评分均低于对照组，差异均有统计学意义（F组间=5.008、15.264，P组间=0.034、<0.001）。干预方法与时间在SAS与SDS评分上均存在交互作用（F交互=5.136、10.673，P交互=0.037、<0.001）。见表2。

2.4 两组不良反应发生情况比较 研究组出现恶心10例、失眠8例、厌食12例、头晕13例，不良反应发生率为71.67%（43/60）。对照组出现恶心12例、失眠9例、厌食11例、头晕12例，不良反应发生率为73.33%（44/60）。两组不良反应均持续整个治疗过程。两组不良反应发生率比较，差异均无统计学意义（字2=0.042，P=0.838）。

2.5 兩组治疗不同时段TESS评分比较 治疗2、4、6周后，两组组内与组间TESS评分比较，差异均无统计学意义（F组间=1.275，P组间=0.148;F时间=2.351，P时间=0.526）。两组干预方法与时间在TESS评分上不存在交互作用（F交互=1.507，P交互=0.359）。见表3。

2.6 两组随访复饮情况比较 两组均完成治疗后6个月的随访，随访率100%，研究组复饮率为10.00%（6/60）低于对照组的31.67%（19/60），差异有统计学意义（字2=8.539，P=0.003）。

3 讨论

随着我国经济发展和居民饮食习惯的改变，我国酒精依赖患病率逐年增高，为当前严重的社会公共问题。酒精依赖作为慢性中毒性脑病，具有治疗难度大、复饮率高、影响因素复杂等特点，一直是临床棘手的难题。目前该病尚无特效治疗方法，临床常采用精神类药物、支持治疗及心理干预综合治疗，但仍存在疗效个体差异大，复饮率较高等问题。既往研究发现，75%以上的酒精饮用过量或持续饮用的患者尸检影像学及神经病理学均提示大脑组织有慢性永久性的结果和功能改变[7-8]。而有研究报道，重复经颅磁刺激可有效促进脑部结构和功能重塑，促进患者认知功能、神经功能等恢复[9-10]。

重复经颅磁刺激（rTMS）是一种非侵入性的、无痛且安全性高的治疗方法，主要利用脉冲磁场改变神经细胞的膜电位，改变脑内递质代谢和神经电活动，产生相关的生理生化反应，使神经递质功能正常化，从而起到治疗作用，目前广泛应用于精神神经临床领域，取得了较好的疗效[11-13]。其可以改善焦虑、抑郁情绪和睡眠质量等，但是对酒依赖患者酒精戒断后所致的焦虑、抑郁情绪及心理渴求症状是否有效的相关报道较少。阶梯递减法在酒精依赖患者的治疗中取得了较好的效果，但治疗后复饮率较高，仍需结合其他更有效的治疗方法加以改善。本研究采用阶梯递减法联合重复经颅磁刺激治疗酒精依赖，结果显示，两组MAST评分随着治疗时间延长而降低（F时间=10.257，P时间<0.001）;治疗2、4、6周后，研究组MAST评分均低于对照组（F组间=

6.142，P组间=0.010）;干预方法与时间在MAST评分上存在交互作用（F交互=5.853，P交互=0.023）。提示阶梯递减法联合重复经颅磁刺激能有效降低酒精依赖患者的酒精渴望和依赖程度。陈洪振等[14]报道，重复经颅磁刺激能显著改善酒精依赖患者的酒精渴求，短期内降低复饮率。本研究重复经颅磁刺激治疗的作用区域主要为背外侧前额叶，该区域是与做决定相关的区域，成瘾者易形成冒险决定的意愿和冲动，从而做出非正常的决定，重复经颅磁刺激作用于该区域有助于促进神经递质代谢，并改变病理性神经电活动，从而摆脱对物质的成瘾[15]。有报道显示利用重复经颅磁刺激酒依赖患者左侧或右侧背外侧前额叶区域均有助于降低渴求水平，且安全性良好[16]。一项关于无创治疗物质依赖Meta分析结果证实，在背外侧前额叶区域使用重复经颅磁刺激，可有效降低患者的渴求水平，且不同物质之间无明显差异[17]。笔者推测，本研究患者长期饮酒可使神经产生长期的适应性，而此种神经适应性与改变的谷氨酸能神经递质、皮质兴奋性及中脑皮质边缘系统中改变的多巴胺有关;而重复经颅磁刺激可以调节神经兴奋性且能调节中脑边缘系统多巴胺的释放，改变脑内的神经环路，调节递质水平，从而改善酒依赖的渴求。

本研究结果显示，两组SAS与SDS评分随着治疗时间延长而降低（F时间=4.851、8.341，P时间=0.038、<0.001）;治疗2、4、6周后，研究组SAS与SDS评分均低于对照组（F组间=5.008、15.264，P组间=0.034、<0.001）;干预方法与时间在SAS与SDS评分上均存在交互作用（F交互=5.136、10.673，P交互=0.037、<0.001）。提示阶梯递减法联合重复经颅磁刺激能有效改善患者负性情绪，在对症和支持治疗上有明显的促进作用。酒精依赖与各类情绪障碍相互依存，其中焦虑、抑郁情绪是酒精依赖患者主要的临床表现[18-19]。牛素英等[20]研究表明，低频经颅磁刺激可明显改善酒精依赖患者焦虑、抑郁情绪，与本研究结果基本一致。究其原因可能为重复经颅磁刺激能通过刺激大脑背外侧前额叶区域神经细胞，改变其兴奋阈值，从而刺激大脑皮层兴奋产生，具有较好的抗抑郁效果[21]。同时，重复经颅磁刺激还能调节脑组织中5-羟色胺等重要神经递质的代谢，从而改善患者负性情绪。治疗后复饮控制也是酒精依赖治疗效果评定的重要指标，研究组复饮率为10.00%，低于对照组的31.67%（字2=8.539，P=0.003），提示阶梯递减法联合重复经颅磁刺激具有较好的近期疗效。另外，治疗2、4、6周后，两组组内与组间TESS评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。两组干预方法与时间在TESS评分上不存在交互作用（P>0.05），进一步说明本研究方法具有较高的安全性和可靠性。

综上所述，阶梯递减法联合重复经颅磁刺激能够有效降低酒依赖患者的焦虑、抑郁情绪，同时降低对酒精的渴求，降低复饮率，具有较高的临床推广价值。

参考文献

[1] Prabhakaran D K，Nisha A，Varghese P J.Prevalence and correlates of sexual dysfunction in male patients with alcohol dependence syndrome：A cross-sectional study[J].Indian J Psychiatry，2018，60（1）：71-77.