李林　黄哲　邵龙辉

【摘要】 目的：观察术前短期肺康复训练对肺癌合并手术高危因素患者心肺功能及术后并发症的影响。方法：选取自2018年12月-2019年10月在中山市人民医院胸外科手术治疗的64例肺癌合并手术高危因素患者，按随机数字表法分成康复组和对照组各32例。在常规术前准备相同的情况下，康复组患者术前给予1次/d、30 min/次、强度为60%～80% VO2max的踏车训练，配合呼吸训练，连续7 d，比较两组患者术前心肺功能和术后并发症发生率。结果：肺康复训练后，康复组在术前FVC、MVV、PEF、VO2max、VO2/kg、AT、O2pulse方面较对照组有明显提高，差异均有统计学意义（P<0.05）;术后康复组肺部并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：术前短期肺康复训练可以提高肺癌合并高危因素患者术前的心肺功能，降低术后肺部并发症发生率。

【关键词】 术前肺康复 肺癌 肺切除术 心肺功能

Effect of Preoperative Short-term Rehabilitation Training on Cardiopulmonary Function and the Perioperative Complications in Patients after Lung Cancer Surgery/LI Lin， HUANG Zhe， SHAO Longhui. //

Medical Innovation of China， 2020， 17（22）： 0-048

[Abstract] Objective： To investigate the effect of preoperative short-term rehabilitation training on cardiopulmonary function and postoperative complications in patients with high risk factors who are eligible for lung cancer surgery. Method： From December 2018 to October 2019， 64 lung cancer patients with high risk factors in cardiothoracic surgery department of Zhongshan Peoples Hospital were randomly divided into the rehabilitation group （n=32） and the control group （n=32）. Both groups received routine preoperative preparation， and the rehabilitation group received treadwheel training （once a day， 30 minutes each time， 60%-80% VO2 max level） and respiratory training for 7 days. The differences of preperative cardiopulmonary function and the incidence of postoperative complications were compared between the two groups. Result： After preoperative rehabilitation training， FVC， MVV， PEF， VO2max，VO2/kg， AT， O2pulse in the rehabilitation group were improved compared with those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence of postoperative pulmonary complications of rehablitation group was significantly lower than that of control group （P<0.05）. Conclusion： The preoperative short-term rehabilitation training can improve cardiopulmonary function in lung cancer patients with high risk factors， and reduce the incidence of postoperative complications.

[Key words] Preoperative rehabilitation Lung cancer Pulmonectomy Cardiopulmonary function

First-authors address： Zhongshan Peoples Hospital， Zhongshan 528400， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.22.012

肺癌的發病率、死亡率位居我国恶性肿瘤之首[1]，早期肺癌根治的主要手段是外科手术切除，而肺癌术后并发症是导致患者术后住院时间延长、费用增高甚至死亡的主要原因。研究表明肺癌术后肺部并发症的发生率为12%～40%[2]，预防并降低术后肺部并发症的发生不仅决定着手术是否成功，也影响着患者术后的康复[3]，而术前心肺功能状态是预测患者术后并发症发生率的重要指标[4]。近些年的研究表明，在术前实施肺康复训练可有效降低手术后并发症的发生[5-6]，但相关研究缺乏统一的训练方案、训练时间和研究结论，目前术前肺康复训练仍处于初级探索阶段[7]。本研究的目的是通过术前短期肺康复训练，观察对肺癌合并高危因素患者术前心肺功能及术后肺部并发症发生率的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018年12月-2019年10月期间在本院胸外科拟行肺癌切除术的患者，入院检查满足以下任意一项手术高危因素即可：年龄>70岁;肺功能检查FEV1/FVC<70%;哮喘;吸烟史≥400支/年，术前需戒烟≥15 d;呼气峰流速（PEF）男性<320 L/min，女性<280 L/min[8-9]。最终共64例患者入选，用随机数字表法将患者分为康复组和对照组，每组各32例。纳入标准：（1）术后病理诊断为原发性非小细胞肺癌;（2）手术为单侧胸腔镜下肺叶切除加淋巴结清扫;（3）TNM分期为Ⅰ～Ⅱ期。排除标准：（1）有运动心肺试验（CPET）禁忌证;（2）入院时有肺炎、呼衰、心衰等并发症;（3）有肺癌合并其他组织转移;（4）不同意参加术前训练者;（5）手术因素：麻醉时间≥4 h或手术时间≥3 h;术后肺急性损伤，氧合指数<40 kPa。本研究经院伦理委员会审查通过，患者及家属均知情并签署知情同意书。

1.2 方法 两组患者入院后按常规予吸氧、雾化、袪痰等药物治疗，康復组患者在此基础上接受肺康复训练：（1）呼吸肌训练，采用SPIRO-BALL呼吸训练器，患者取坐位，平静呼气后含住咬嘴缓慢吸气，吸气时腹部外凸，流量球保持在指定位置，待活塞升至目标容量后保持屏气1～2 s，松开咬嘴，缩唇缓慢呼气，腹部内收，5次/组，3～5组/d;（2）下肢耐力训练，以蹬功率车的运动形式，强度为60%～80%最大摄氧量（VO2max）对应的负荷范围，每日根据患者个体情况，增加5%～10%负荷。每次训练开始以10 W热身5 min，后按当天负荷以60 r/min维持5 min，休息5 min，运动休息交替进行，时间1︰1，最后以10 W缓慢踩车5 min结尾，共30 min左右。运动中监测心电图、指脉氧和血压，连续7 d。根据主观疲劳程度Borg评分将运动量控制在11～14分，若运动中出现明显气促、疲劳感或血氧饱和度下降至85%，则停止训练，休息后继续训练。训练全程有医护人员陪同，并备有急救药品和设施。

1.3 观察指标及评价标准 于治疗前、治疗7 d后分别采用以下评定方法评估两组患者的心肺功能。

1.3.1 静态肺功能 肺功能仪测定患者用力肺活量（FVC）、第一秒用力呼气量（FEV1）、最大分钟通气量（MVV）、呼气峰值流速（PEF）。

1.3.2 运动心肺功能 使用运动心肺功能测试系统（瑞士SCHILLER，CADIOVIT CS-200）测试[10]，采用踩功率车的方式，运动负荷递增方案（静息3 min、无负荷热身运动3 min、负荷递增10～20 W/min，保持60 r/min），当患者出现限制性症状或体征时终止测试，无负荷恢复运动3 min，记录VO2max、公斤摄氧量（VO2/kg）、无氧阈（AT）、氧脉搏（O2pulse）。

1.3.3 术后肺部并发症 （1）肺部感染：有以下3个或以上指标：①体温>38 ℃;②WBC>12×109/L或<4×109/L;③胸部影像学提示;④咳脓痰或痰培养阳性。（2）肺不张：胸部影像学提示;有呼吸困难症状或SpO2<90%以下;纤支镜发现痰栓、血栓等阻塞支气管管腔。（3）呼吸衰竭：术后机械通气>12 h或拔管后重新插管。

1.4 统计学处理 使用SPSS 18.0统计软件进行分析，所有数据先进行正态分布和方差齐性检验，计量资料以（x±s）表示，两组之间均数的比较用独立样本的t检验，计数资料采用率（%）表示，比较采用字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料比较 对照组男22例，女10例;年龄43～71岁，平均（49.36±5.28）岁;鳞癌24例，腺癌6例，其他2例;TNM分期Ⅰ期19例，Ⅱ期13例。康复组男24例，女8例;年龄41～73岁，平均（50.49±6.12）岁;鳞癌21例，腺癌7例，其他4例;TNM分期Ⅰ期17例、Ⅱ期15例。两组患者在性别、年龄、病理类型等资料比较，差异均无统计学意义，具有可比性（P>0.05）。

2.2 两组治疗前后肺功能情况比较 两组FVC治疗前后比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;治疗后康复组优于对照组，差异有统计学意义（P=0.019）。治疗后，两组患者FEV1均有提高（P<0.05），但组间比较差异无统计学意义（P=0.188）。两组患者MVV治疗后均有提高（P<0.05），康复组优于对照组，两组比较差异有统计学意义（P=0.039）。对照组PEF治疗后无提高，康复组明显提高（P=0.008），且康复组治疗后高于对照组，差异有统计学意义（P=0.000）。见表1。

2.3 两组患者治疗前后运动心肺功能指标情况比较 康复组治疗后的VO2max、VO2/kg、AT、O2 pulse指标均明显提高（P<0.05），对照组无提高（P>0.05），康复组治疗后指标明显优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.4 两组患者术后并发症发生情况比较 两组患者术后并发症单项发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05），但康复组总发生率低于对照组（P<0.05），见表3。

3 讨论

目前外科手术是根治肺癌的主要方法，但术后肺部并发症严重影响患者术后的康复和生活质量，甚至危及患者生命[11]。近些年随着手术方式的改进，更多高龄或合并基础疾病的肺癌患者被纳入到手术适应证范围内，使得手术风险增加[12]。由于手术可引起全身性应激及炎症反应，患者术后机体耗氧量增加约50%[13]，因此术前需要足够的心肺储备才能满足术后对氧耗的需求。研究表明在术前对癌症患者实施肺康复方案可降低因心肺功能低下而导致术后并发症的发生率[14-15]，术前肺康复训练方案包括营养支持、药物治疗和物理康复[16]，药物治疗和营养支持由手术医师根据患者病情实施;物理康复主要通过呼吸训练和有氧耐力训练，提高患者的呼吸能力和心肺耐力，增强对手术的耐受力，预防或降低肺癌术后肺部相关并发症的发生，促进患者术后快速康复。然而，由于肺康复训练方案尚没有相对一致的方案，训练的形式、强度、时间等存在较大差异，且多数研究的训练周期都是超过2周[17]，不利于术前肺康复在外科临床中开展。

本研究观察肺癌合并高危因素患者术前肺康复训练7 d的效果，結果显示在静态肺功能方面，康复组患者FVC、MVV比对照组患者有明显提高，考虑是患者在运动过程中需要深呼吸来满足增加通气量的需求，使用呼吸训练器训练也可以起到增加通气量的作用。FEV1两组患者治疗后均有改善，但组间对比无差异，考虑可能是部分合并阻塞性通气障碍患者使用药物治疗起作用，而单纯的呼吸训练或耐力训练并不能明显改善气道阻塞的情况。PEF指标对照组治疗后无改善，而康复组提高明显，PEF代表了呼气肌的力量和咳嗽的能力，与术后患者咳痰效率有直接关系[18]，说明呼吸训练和有氧运动时的深呼吸可增强膈肌和肋间肌、腹肌等呼吸肌的肌力。赖玉田等[19]对24例肺癌合并轻中度COPD患者术前进行1周的呼吸+踩车+爬楼梯训练，明显提高了PEF值。沈春辉等[20]对30例肺癌合并中重度COPD患者术前进行2周的呼吸+踩车+爬楼梯训练，显著提高了PEF值，在FVC、FEV1、MVV方面仅略有改善，差异无统计学意义（P>0.05），可能与样本量以及患者术前合并COPD严重程度等有关，结论与本研究结果部分类似。

运动心肺能力方面，VO2max和VO2/kg反映运动负荷时人体心肺功能水平高低，代表心肺贮备能力，康复组的指标高于对照组，说明通过一定强度的耐力训练，人体心血管系统的调控机制使外周血管扩张，增加了心肺、骨骼肌的供血，肺的通气/血流增加，肺泡中的氧交换增加，机体的摄氧与耗氧能力提高;AT代表着循环系统输送氧的能力，O2pulse反应心脏每搏输出氧的能力，运动时静脉回心血量增加，每搏输出量和心率的提升增加了心排血量，随着外周血管对组织供血供氧的增加，使骨骼肌的有氧代谢能力得到加强，从而提高了患者的有氧运动能力。吴艳等[21]对30例肺癌患者术前实施1周的呼吸+行走+上下肢负重训练，在术后第7天的VO2max、VO2/kg、AT和O2pulse指标都明显优于对照组。贺斌等[22]对49例肺癌合并COPD患者进行2周的行走+呼吸训练，显著改善了术前VO2max、VO2/kg、AT和O2pulse指标，认为术前的肺康复训练可能提高患者术前和术后的心肺耐量，与本研究结论一致。

肺部感染、肺不张是肺癌术后患者最常见的肺部并发症，手术创伤、麻醉、气管插管等刺激使肺部分泌物生成增多，肺活量下降;气道廓清依靠黏液纤毛廓清和有效咳嗽，麻醉药物可降低纤毛活动，疼痛抑制咳嗽，咳嗽的效果又受呼气流速影响，导致分泌物沉积、气道阻塞，引起肺不张，增加感染风险并影响肺泡气体交换。本研究结果显示，虽然术后单项并发症两组间比较差异无统计学意义（P>0.05），但康复组肺部并发症总发生率低于对照组，说明术前心肺功能的提高可以降低手术并发症的风险，可能是由于肺康复训练增加了咳嗽的效率，减少了肺部分泌物的潴留。孟胜蓝等[23]对43例肺癌合并COPD患者实施7～10 d的呼吸+登楼梯训练，术后康复组的肺炎、肺不张和呼吸衰竭发生例数较常规组少但无统计学意义，可能与样本量不多有关。严春燕等[24]对17例肺癌合并轻-中度COPD患者使用骑功率车+爬楼梯+呼吸训练的方法训练1～2周，术后肺炎和呼吸障碍发生率较对照组明显降低。周坤等[9]回顾性分析了792例肺癌手术患者，发现参与术前5～7 d四肢抗阻+爬楼梯+呼吸训练的148例患者，术后肺炎发生率明显低于未参加肺康复的患者，与本研究结果相近，说明肺康复训练可以减少术后并发症的发生。

本研究中基于CPET结果制定的运动处方，运动强度在AT之下，不会产生乳酸堆积，结合间歇训练的方法，疲劳积累少，患者的耐受性较好，整个训练过程中未发生明显不良事件。肺康复方案涵盖了对呼吸系统和心血管系统的训练[25]，通过提高通气功能、氧的运输以及组织对氧的代谢利用，增强了患者术前的心肺功能，降低手术风险，值得临床推广。

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（收稿日期：2020-01-07） （本文编辑：周亚杰）