马汉伟 李元枭 李艳

[摘要]嗜酸细胞性胃肠炎是一种少见病，因其临床表现缺乏特异性，易造成误诊、漏诊。兰州大学第二医院于2020年4月6日收治1例患儿，以“腹痛、消化道出血”为主要表现，外周血嗜酸性粒细胞未见异常，经内镜联合病检确诊为嗜酸细胞性胃肠炎，给予饮食控制及激素、孟鲁司特等治疗，病情缓解无复发。为提高临床医生对嗜酸细胞性胃肠炎的认识，本文通过回顾该例患儿的诊疗过程，结合文献复习，强调多部位活检是诊断本病的重要手段，饮食及激素是主要的治疗方法。

[关键词]嗜酸细胞性胃肠炎;儿童;过敏;糖皮质激素;孟鲁司特

[中图分类号] R573.3          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-4721（2020）9（c）-0185-04

[Abstract] Eosinophilic gastroenteritis is a rare disease. Due to the clinical manifestations of EGE are diverse and non-specificity， patients are often misdiagnosed and underdiagnosed. A case was admitted to Lanzhou University Second Hospital on April 6， 2020， manifested as "abdominal pain and gastrointestinal bleeding" and finally diagnosed as "eosinophilic gastroenteritis" by endoscopy combined with pathological examination. After diet management and taking the medicine of glucocorticoids and Montelukast， the child was cured without recurrence. To deepen clinicians′ understanding of eosinophilic gastroenteritis， this article summarizes the process of clinical diagnosis and treatment， and reviews the latest literature， emphasizing that multi-site biopsy is of great use to diagnose eosinophilic gastroenteritis， and diet and hormones are the main therapies for eosinophilic gastroenteritis.

[Key words] Eosinophilic gastroenteritis; Children; Allergy; Glucocorticoid; Montelukast

嗜酸细胞性胃肠炎（eosinophilic gastroenteritis，EGE）是一种少见病，以嗜酸性粒细胞（eosnophils，Eos）异常浸润胃肠道为主要特征。EGE可发生于任何年龄，人群总体患病率约5.1/10万，儿童的患病率高于成人[1]。研究资料表明，我国儿童发病年龄为0.2～16.5岁，中位年龄9.2岁[2]。该病病因不明，可能由过敏反应所介导[3]。EGE主要表现为腹痛、腹泻、呕吐等，症状常不典型，且缺乏特异性的检查结果，故早期诊断困难。儿童可因漏诊、误诊导致疾病迁延，影响生长发育。目前主要靠组织病理学确诊，饮食疗法及糖皮质激素是最主要的治疗手段。本文通过回顾1例儿童EGE的诊治经过，并结合文献复习，从而提高临床医生对本病的认识。

1病例资料

患儿，男，13岁，因“上腹痛半月，加重伴嘔血、便血3 d”于2020年4月6日入院。患儿于入院前半个月无明显诱因出现间断上腹痛，较剧烈，尚可耐受，以午后发作为主，进食及活动后加重，排气、排便后减轻。偶感恶心，无呕吐，无腹胀，无反酸、烧心，无呕血、黑便，当地医院予以“奥美拉唑、阿莫西林”等治疗5 d，病情无明显改善。于入院前3 d患儿腹痛进行性加剧，呕吐3次，呈非喷射性，呕吐物中混有咖啡渣样物质，无法进食，解肉红色稀糊状血便1次，量约100 ml。病程中，患儿无头晕、黑朦，无惊厥及意识障碍，无鼻衄及牙龈出血，无皮疹及出血点，无关节肿痛，无发热。精神、食欲欠佳，尿液正常，体重无增减。既往体健，居住环境干净，生活习惯良好，否认食入生水生食。否认过敏性疾病史及家族史。查体：体温36.8℃，脉搏85次/min，呼吸18次/min，血压122/82 mmHg，体重44 kg;神清，发育正常。皮肤黏膜及巩膜无黄染，无皮疹及出血点，淋巴结未扪及肿大。睑结膜无苍白。唇红，无发绀。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，剑突下及脐周压痛阳性，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，肠鸣音3次/min，移动性浊音阴性。双下肢不肿。心肺及神经系统查体未见明显异常。辅助检查：血常规示Eos计数及比率正常（表1）。粪常规：红细胞0-1/高倍视野，隐血试验阳性，未见虫卵。C反应蛋白：25.34 mg/L。降钙素原：0.084 ng/ml。白介素-6：16.98 pg/ml。过敏原：树木组合（柳树/杨树/榆树）++，艾蒿++，普通豚草++，牛肉++，螃蟹++。尿常规、生化、血气、凝血功能、红细胞沉降率、免疫球蛋白、自身抗体、碳13呼气试验未见明显异常。腹部B超：脐周及右侧腹部分肠壁增厚。腹部CT：胃壁稍增厚，部分肠壁增厚、肠管扩张（图1）。胃镜：自贲门口起胃底、胃体及胃窦黏膜充血水肿明显，可见多发红斑、糜烂及溃疡形成，部分有渗血。十二指肠球部可见3处浅溃疡，上覆薄白苔，周围黏膜稍充血水肿，降部可见沿血管皱襞分布的多发糜烂。肠镜：回肠末端可见点片状糜烂，回盲瓣可见点状糜烂，局部黏膜略粗糙（图2）。多点活检病理提示：十二指肠降部及胃体上段小弯黏膜慢性炎症，急性炎症活动期，间质散在Eos浸润。十二指肠球部及胃窦黏膜慢性炎症，急性炎症活动期，间质较多Eos浸润（>30个/高倍视野）。末端回肠黏膜慢性炎症，间质散在少量Eos浸润。结合临床表现及组织病理结果，诊断为EGE（图3，封三）。嘱其回避饮食，给予泼尼松[1 mg（kg·d）]、孟鲁司特、奥美拉唑等对症支持治疗，3 d后腹痛缓解，无呕血、便血等不适，继续维持上述治疗1周后，带药出院。嘱其出院后逐渐泼尼松减量（每周减10 mg直至停药），现已随访2个月病情稳定无反复。

2讨论

EGE是以Eos异常浸润胃肠道为主要特征的少见病，消化道任何部位均可受累，可单一或多部位发病，其中以胃及十二指肠病变最多见。Klein等[4]依据Eos浸润的深度，将EGE分为黏膜病变型、肌层病变型和浆膜病变型，上述三种亚型可单独或混合存在。黏膜病变型主要局限在黏膜层及黏膜下层，小肠广泛受累时可出现吸收不良、低蛋白血症、贫血等。后两种类型分别以消化道梗阻、浆膜腔积液为特征，相对少见。据统计，腹痛是最常见的症状[2，5]。EGE的诊断参考Talley标准[6]：①存在胃肠道症状;②活检病理显示从食管到结肠的胃肠道有1个或以上部位的Eos浸润（食管>15个/高倍视野;胃肠道>20个/高倍视野），或有放射学结肠异常伴周围Eos增多;③除寄生虫感染和胃肠道以外Eos增多的疾病。本例患儿以腹痛、消化道出血为主要症状，无梗阻及腹膜炎等表现，属于黏膜病变型。内镜见胃肠道黏膜充血水肿明显，有多发红斑、糜烂、溃疡等病变，多点活检组织病理学提示胃窦、十二指肠球部Eos>30个/高倍视野。此外，该患儿平时饮食生活习惯良好，粪便中未发现虫卵，暂除外寄生虫感染。体查未见肝脾淋巴结肿大，多次查外周血三系未见异常，Eos计数及比率始终在正常范围，不支持血液系统疾病，故未再进行骨穿检查。再者，自身抗体、血细胞沉降率、免疫球蛋白等阴性，无Eos浸润胃肠道以外脏器的表现，不支持结缔组织病诊断。综上所述，本例患儿EGE诊断成立。

在正常的生理状态下，Eos可见于除食道外的整个胃肠道，是消化道免疫系统的重要组成部分。Eos在EGE中的作用机制尚不明确，EGE患者常伴有鼻炎、湿疹、哮喘、食物不耐受等过敏症状[7]，约64%的患者有过敏性疾病家族史[8]，Mondoulet等[9]发现EGE模型组的总IgE水平显著高于对照组，予以免疫疗法3个月后IgE水平下降。因此认为IgE介导的过敏反应及Th2参与的迟发型变态反应与EGE的发病有关[10]，过敏原引发的变态反应可能是主要的致病因素。本例患儿否认既往有过敏史，但检测发现存在多种物质过敏，而血清IgE水平不高，说明本病可能系由IgE和非IgE混合介导的免疫反应。

Eos由骨髓产生，在粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）、白介素-3（IL-3）和白介素-5（IL-5）等细胞因子的作用下，经分化、增殖、成熟后释放入血，随血液循环到达相应的组织器官[11]。据统计20%～80%的EGE患者外周血Eos计数增高，且以浆膜病变型更多见[12-13]。本例患儿系黏膜病变型，多次查外周Eos计数及比率均在正常范围，提示外周Eos计数并不能作为EGE可靠的诊断指标，可能仅有助于分型[13]。

EGE内镜下表现缺乏特异性，该患儿内镜下表现多样，病变形态不一，范围广，需与淋巴瘤等疾病鉴别;十二指肠降部可见沿血管分布的红斑、糜烂，结合病理组织学明确诊断并排除过敏性紫癜。正常情况下，除食管以外的胃肠道黏膜均含有Eos，但黏膜内的Eos计数在不同个体之间、同一个体不同的胃肠道部位中分布不同[14]。为排除误差，避免漏诊，强调多部位活检的重要性，至少获得从正常到异常的6处活检标本[3]。本病例在胃镜检查中共钳取7处组织，经病理证实其中2处有大量Eos浸润。需要说明的是，该患儿在胃镜及其病检回报后即开始治疗，其肠镜及病检于治疗后1周完成，结果均为治疗后改变。但该患儿病程中有腹痛、便血表现，而激素等治疗后症状迅速缓解，故不能排除治疗前存在肠道病变及Eos大量浸润的情况。

糖皮质激素是目前EGE主要的治疗手段[14]，类固醇激素可通过抑制Eos生长因子IL-3、IL-5和GM-CSF等炎癥介质来发挥作用。研究表明，EGE患者对激素治疗非常敏感，推荐0.5～1.0 mg/（kg·d）泼尼松口服，1～2周症状缓解后，在随后的2周或更长的时间里逐渐减量至停药，总疗程为6～8周。部分患者在减少药物剂量或停药后病情易反复，需重新开始激素初始剂量治疗，直到症状缓解后还需长时间小剂量[约0.1 mg/（kg·d）]维持治疗[3，15]，同时注意监测因长期使用糖皮质激素而造成的不良反应。文献报道白三烯受体拮抗剂孟鲁司特可缓解因Eos浸润十二指肠而引起的消化不良症状[16]。另有研究观察到单独使用孟鲁司特治疗可有效控制病情，在一定程度上可替代激素[17]。动物实验证实孟鲁司特可减轻Eos浸润引起的胃肠道黏膜病变，改善消化道症状[18]。本例采用激素联合孟鲁司特治疗方案，患儿对治疗敏感，且激素减量过程中患儿病情稳定。笔者认为，上述联合方案具有双重抗炎、有效抑制Eos浸润的作用，能快速缓解症状并缩短激素的疗程，减少不良反应的发生，在今后的临床诊疗中值得借鉴。饮食控制是EGE治疗的基本原则，需贯穿始终。过敏原检测并不能很好地确定具体的致敏物质，故采取经验性回避。治疗中嘱患儿回避牛奶、鸡蛋、豆类、鱼、小麦、花生、贝壳类、坚果类食物等可疑致敏原，对患儿临床症状的缓解发挥了重要作用。

综上所述，EGE因临床表现多样、缺乏特异性，易误诊、漏诊，采取多部位活检对疾病的诊断至关重要，饮食及激素是主要的治疗手段。本病远期预后尚待观察，应加强随访。

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（收稿日期：2020-06-08  本文编辑：任秀兰）