冯皓 余玲敏 王卫国

[摘要]目的 探討动力髋螺钉（DHS）、股骨近端内固定系统（PFNA）、新型股骨近端髓内钉（InterTan）内固定对老年不稳定股骨粗隆间骨折（IFF）的远期疗效比较。方法 选取2017年6月～2019年7月我院收治的90例老年不稳定IFF患者，依据双盲法分为A、B、C组，每组各30例，A组行DHS，B组行PFNA，C组行InterTan内固定治疗。比较三组患者的手术指标（手术用时、切口长度、术中出血量、骨折愈合时间）;术后随访半年，比较三组患者的髋关节功能（以Harris评分评定）与不良反应发生情况。结果 B组患者的手术用时和骨折愈合时间短于A、C组，切口长度短于A、C组，术中出血量少于A、C组，差异均有统计学意义（P<0.05）;C组患者的手术用时和骨折愈合时间短于A组，切口长度短于A组，术中出血量少于A组，差异均有统计学意义（P<0.05）。三组患者术前的Harris评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）;术后半年，三组患者的Harris评分均高于术前，差异有统计学意义（P<0.05）;术后半年，C组患者的Harris评分高于A、B组，差异有统计学意义（P<0.05）;术后半年，B组患者的Harris评分高于A组，差异有统计学意义（P<0.05）。B、C组患者的不良反应总发生率均低于A组，差异有统计学意义（P<0.05），B组患者的不良反应总发生率与C组比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论 老年不稳定IFF患者采用PFNA治疗的效果更佳，可有效提升髋关节功能并降低术后不良反应总发生率，是较佳的治疗方式，值得临床推广应用。

[关键词]不稳定股骨粗隆间骨折;动力髋螺钉;股骨近端内固定系统;新型股骨近端髓内钉

[中图分类号] R683.42          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-4721（2020）9（c）-0037-04

[Abstract] Objective To investigate the long-term efficacy of dynamic hip screw （DHS）， proximal femoral nail antirotation （PFNA） and new proximal femoral intramedullary nail （InterTan） internal fixation in senile unstable intertrochanteric femoral fracture （IFF）. Methods A total of 90 senile patients with unstable IFF admitted in our hospital from June 2017 to July 2019 were selected as the research subjects and divided into groups A， B and C according to double blind method， with 30 cases in each group. Group A was treated with DHS， group B was treated with PFNA， and group C was treated with InterTan internal fixation. The surgical indexes （operation time， length of incision， intraoperative bleeding volume， fracture healing time） were compared among the three groups. The hip joint function （evaluated by Harris score） and the incidence of adverse reactions were compared among the three groups after six months of postoperative follow-up. Results The operation time and fracture healing time of group B were shorter than those of group A and C， the incision length was shorter than that of group A and C， the intraoperative blood loss was less than that of group A and C， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The operation time and fracture healing time of group C were shorter than those of group A， the incision length was shorter than that of group A， the intraoperative blood loss was less than that of group A， and the differences were statistically significant （P<0.05）. There were no statistically significant differences in Harris scores before operation among the three groups （P>0.05）. The Harris scores of the three groups after six months of operation in all three groups were higher than those before operation， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The Harris score of group C was higher than that in the group A and B， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The Harris scores of group B was higher than that of group A， and the difference was statistically significant （P<0.05）.The total incidence of adverse reactions of group B and C was lower than that in the group A， and the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no statistically significant difference in total incidence of adverse reactions between group B and C （P>0.05）. Conclusion PFNA in treatment of senile patients with unstable IFF has better curative effect， it can effectively increase hip joint function and reduce the total incidence of adverse reactions， and it is the better treatment method， which is worthy of clinical promotion and application.

[Key words] Unstable intertrochanteric femoral fracture; Dynamic hip screw; Proximal femoral nail antirotation; New proximal femoral intramedullary nail

股骨粗隆间骨折（IFF）是较为常见的一种骨科疾病，由于粗隆部血运丰富，骨折后极少不愈合，但易发生髋内翻，高龄患者长期卧床引起的并发症较多，临床表现为局部疼痛肿胀以及行动受限，严重影响老年患者的日常生活[1-2]。目前多主张采用手术治疗，可最大程度改善患者的髋部功能，其中动力髋螺钉（DHS）、股骨近端内固定系统（PFNA）、新型股骨近端髓内钉（InterTan）内固定为目前临床用于治疗IFF的常用手术方法，均取得良好临床效果，但患者由于长期卧床可引起多种并发症，且不同治疗方式其效果差别较大，目前医学界关于对比三种术式远期疗效的专项研究并不多[3-4]。本研究选取我院收治的90例老年不稳定IFF患者，旨在探讨DHS、PFNA、InterTan内固定三种术式治疗老年不稳定IFF的远期疗效，为临床选择较佳的手术方式提供理论依据，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2017年6月～2019年7月我院收治的90例老年不稳定IFF患者，依据双盲法分为A、B、C组，每组各30例。A组中，男17例，女13例;年龄65～83岁，平均（73.15±5.24）岁。B组中，男16例，女14例;年龄66～81岁，平均（73.08±5.29）岁。C组中，男17例，女13例;年龄67～82岁，平均（73.12±5.18）岁。三组的性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会批准，患者及其家属均自愿签署知情同意书。

1.2纳入及排除标准

纳入标准：①经X线或CT等影像检查已明确诊断为老年不稳定IFF患者;②患者有手术指征且身体条件可耐受手术;③患者髋部皮肤无感染、创口等，血运好。排除标准：①病理性骨折者;②不能配合在骨折恢复期定期随访者;③伴有严重心脑血管疾病、肝肾功能不全者。

1.3方法

A组患者采用DHS术治疗。具体方法：患者取仰卧位于牵引床上，全麻生效后在C型臂X光机定位下进行骨折复位;取髋关节外侧作切口，斜向插入导针并通过C型臂X光机调整导针角度与位置，扩张髓腔后将DHS滑动螺钉置入股骨颈并将钢板固定于股骨干，固定满意后常规冲洗、止血并逐层缝合。

B组患者采用PFNA术治疗。具体方法：体位与复位操作同A组;取3～4 cm纵形切口于股骨大转子顶点处，于切口处外侧钻开髓腔并置入导针，沿导针方向扩张髓腔，而后将PFNA置入髓腔后移除导针，采用近端定位器将导针置入股骨颈中轴下方，扩孔后置入螺旋刀片，于定位器下轻缓置入远端锁钉，将主钉固定，术毕操作同A组。

C组患者采用InterTan内固定术治疗。具体方法：手术切口、体位与A组相同，分离皮肤至臀中肌，显露大粗隆顶点，取此点前1 cm偏外侧为进针点置入导针，沿导针开孔并置入主钉，C型臂X光机透视满意后打入导针，钻孔满意后置入拉力钉并打入远端锁钉，术毕操作同A组。

三组术后均予以抗生素抗感染治疗，并予以消肿、止痛等对症处理，术后随访半年。

1.4观察指标及评价标准

比較三组患者术后的手术指标;术后随访半年，比较三组患者的髋关节功能与不良反应总发生率。①手术指标包括手术用时、切口长度、术中出血量、骨折愈合时间;②于术前、术后半年比较两组的髋关节功能，采用Harris评分标准[5]进行评定，满分为100分，得分与髋关节功能成正相关;③术后不良反应包括压疮、静脉血栓、粗隆外侧壁骨折。

1.5统计学方法

应用SPSS 20.0软件分析数据，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，多组间比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用SNK-q检验;计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1三组患者手术指标的比较

B组患者的手术用时和骨折愈合时间短于A、C组，切口长度短于A、C组，术中出血量少于A、C组，差异均有统计学意义（P<0.05）;C组患者的骨折愈合时间和手术用时短于A组，切口长度短于A组，术中出血量少于A组，差异均有统计学意义（P<0.05）（表1）。

2.2三组患者手术前后Harris评分的比较

三组患者术前的Harris评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）;术后半年，三组患者的Harris评分均高于术前，差异有统计学意义（P<0.05）;术后半年，C组患者的Harris评分高于A、B组，差异有统计学意义（P<0.05）;术后半年，B组患者的Harris评分高于A组，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

2.3三组患者不良反应总发生率的比较

B、C组患者的不良反应总发生率均低于A组，差异有统计学意义（P<0.05），B组患者的不良反应总发生率与C组比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表3）。

3讨论

目前临床治疗IFF的主要术式有DHS、PFNA和InterTan内固定三种，但医学界关于三种术式远期疗效尚无定论[6]。为此本研究将三种术式用于治疗老年不稳定IFF患者，以此来观察其远期效果。

本研究结果显示，三组手术相关指标比较，B组患者的手术用时和骨折愈合时间短于A、C组，切口长度短于A、C组，术中出血量少于A、C组，，差异均有统计学意义（P<0.05）;C组患者的手术用时和骨折愈合时间短于A组，切口长度短于A组，术中出血量少于A组，差异均有统计学意义（P<0.05）。术后半年，三组患者的Harris评分均高于术前，差异有统计学意义（P<0.05）;术后半年，C组患者的Harris评分高于A、B组，差异有统计学意义（P<0.05）;术后半年，B组患者的Harris评分高于A组，差异有统计学意义（P<0.05）。三组不良反应发生率比较，B、C组患者的不良反应总发生率均低于A组，差异有统计学意义（P<0.05），对以上指标进行综合性考虑，PFNA术远期效果较佳。通过分析三种手术方式的特点，发现DHS术的主要机制是通过滑动避免螺钉穿透股骨，使其固定力度集中于股骨干，从而避免内固定发生脱落[7-8]。但张辉等[9]研究发现，由于DHS术中切口较长导致术中出血量较多，且不稳定IFF患者由于骨折线离螺钉较近，作用力较集中，进而可导致患者术后发生螺钉断裂、股骨断裂等。本研究进行远期随访发现DHS术后并发症较多，提示DHS术由于作用力过于集中可导致较严重的并发症，因而临床治疗时可合理选择更佳的治疗方案。PFNA术中螺钉经定位器定位，因而更符合股骨近端解剖学特点，且术中所采用的螺旋刀片可直接刺入髓腔，避免骨量丢失，通过借助骨头的紧密性使股骨颈与刀片之间更贴合，而螺旋刀片具有显著的抗旋转及抗切出能力，可增加接触面积，确保刀片抗切割能力，因而固定效果较佳[10-12]。InterTan抗旋转能力强，其远端采用分叉型设计可有效分解压力，避免应力集中导致远端骨折，且术中通过联合交锁的双钉模式可避免传统重建钉产生的并发症，其提供的压力也可使其更抗旋转及切出，但术中需置入双钉，可能增加术中出血量[13-15]。通过远期的效果及三种方法的特点分析发现PFNA术与InterTan内固定术的远期效果较优，但PFNA术中效果优于InterTan内固定术，临床治疗老年不稳定IFF可选择PFNA术，从而获得较佳的远期效果。

综上所述，老年不稳定IFF患者采用PFNA治疗效果更佳，可有效提升髋关节功能并减少术后不良反应的发生，是目前较佳的治疗方式，值得临床推广。

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（收稿日期：2020-03-10）