魏佳琦 王惠云 陆勤康

[摘要]随着我国经济的发展，生活习惯的改变，青少年近视患病率呈现逐年增加的趋势，严重危害青少年的生理和心理健康。我国已成为近视大国，青少年近视防控刻不容缓。对于近视发展过快的患者，配戴角膜塑形镜能明显改善其角膜曲率和近视性屈光不正的情况，抑制眼轴的生长。角膜塑形镜在控制青少年近视发展方面已经在临床上得到良好的证实，而且其安全性及可逆性受到广大学者的认可。但是角膜塑形镜控制近视的机制尚未被阐明清楚，目前比较公认的理论是周边屈光理论，而另有学者指出角膜塑形术可能通过改善调节功能，减小视网膜离焦，从而达到控制近视的作用。本文就近视患者在配戴角膜塑形镜之后调节功能的改变作一综述。

[关键词]角膜塑形镜;近视;调节功能;眼轴

[中图分类号] R778.11          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-4721（2020）9（c）-0030-04

[Abstract] With the development of country′s economy and changes in living habits， the prevalence of myopia in adolescents is increasing year by year， seriously endangering the physical and mental health of adolescents. China has a high prevalence of myopia， and it is urgent to prevent and control myopia among young people. For patients with rapid myopia progression， orthokeratology can effectively reshape the cornea， reduce refractive errors and inhibit the elongation of eye axis. Moreover， orthokeratology has been clinically proved to be effective in controlling the progression of myopia among young people， and its safety and reversibility have been widely recognized by scholars. However， the mechanism of orthokeratology in controlling myopia has not been clarified. Currently， peripheral refraction theory is widely accepted while some others have pointed out that orthokeratology may control myopia by improving the eye accommodation and reducing retina defocusing. This article reviews the changes in the accommodation function of myopia patients after wearing orthokeratology.

[Key words] Orthokeratology; Myopia; Accommodation function; Eye axis

近視是最常见的眼部疾病之一，严重危害青少年的身心健康。我国的近视发病率空前上升，多达90%的青少年成为近视患者，并且世界其他地区的近视患者也急剧增加，已成为全世界严重的公共卫生问题[1-2]。近视进展的患者可能会发生一系列并发症，包括后巩膜葡萄肿、白内障、青光眼甚至视网膜脱离，严重影响患者的视力及眼部健康[3-4]。病理性近视引起的眼底并发症是全世界视力障碍和失明的主要原因，研究表明，全球有近30万人因近视而失明[5]。目前，已经有多种方法可以减缓和控制近视的发展，其中，角膜塑形镜是有效控制近视进展的治疗方法之一，在近视治疗中的应用越来越普遍[6-7]。角膜塑形镜是一种通过逆几何学设计和机械压力以改变角膜的形状并改善视力的硬性高透氧性接触镜，其可以使配戴者的角膜在长期过夜配戴过程中逐步变平坦，从而降低近视度数，提高裸眼视力[8]。角膜塑形镜不仅可以减缓和控制近视的发展，而且还可以提供良好的裸眼视力，使人们在日常生活中更加方便[9-11]。在长期的临床实践中，角膜塑形镜降低近视度数以及其安全性和停戴后的可逆性也得到了广大学者的认可[9-10，12]。

1角膜塑形镜控制近视的机制

角膜塑形镜利用逆几何学设计，通过平坦基弧对角膜的机械压力、眼睑运动和泪液负压等作用使角膜中央变平坦、旁中央陡峭，从而重新塑形角膜前表面的形态，提高配戴者裸眼视力[8，13]。但是关于角膜塑形镜控制近视进展的机制尚未明确，目前比较公认的理论是周边屈光理论。周边屈光理论是指近视患者在配戴角膜塑形镜后，由于旁中央的角膜更加陡峭，光线在通过角膜旁中央区域时产生更大折射，聚焦在视网膜前。周边视网膜的近视性离焦可能会对视网膜产生牵拉作用，从而抑制眼轴增长，控制近视发展[14-15]。然而，有学者指出角膜塑形镜控制近视的机制还可能与近视患者调节功能的改善有关[16]。由于调节能力的不足，外界物体的像通过人眼光学系统后，成像在视网膜后面，形成远视性离焦，而长期远视性离焦可造成眼轴增长，进而近视逐渐形成并发展[17-18]。角膜塑形镜可能通过改善调节功能，减小视网膜离焦，从而达到控制近视的作用。但关于角膜塑形镜对调节功能的影响仍有争议。

2角膜塑形镜对调节功能的影响

双眼视功能检查包括调节功能和聚散能力的测量。调节和聚散是维持正常视力和视觉功能的基础，正常的调节和聚散是保障清晰视觉和用眼舒適的前提。调节功能包括调节幅度、调节灵活度、调节反应、正负相对调节;聚散功能包括集合近点、集合/发散力、隐斜、调节性集合与调节的比值（accommodation convergence/accommodation，AC/A）。以下将从调节幅度、调节反应、调节灵活度和AC/A这四个主要方面内容作一总结。

2.1角膜塑形镜对调节幅度的影响

调节幅度是指眼的最大调节力，是调节远点与调节近点之间的屈光力之差。因为正视眼的远点在无穷远，所以对于正视眼或屈光不正全矫者而言，其近点距离的倒数即为其调节幅度。朱梦钧等[19]发现初始调节幅度较低的青少年在配戴角膜塑形镜后调节幅度显著提高，并且拥有较好的近视控制效果，初始调节幅度与2年的眼轴增长量之间成显著正相关。丁磊等[20]发现低、中、高度近视三组患者配戴角膜塑形镜治疗3个月后调节幅度较佩戴前提高。通过后期随访低度近视患者的调节幅度，丁磊等[21]得出结论：角膜塑形镜组戴镜前和戴镜1年后的调节幅度有统计学差异，且框架眼镜组戴镜前和戴镜1年后调节幅度同样有统计学差异，而角膜塑形镜组和框架眼镜组戴镜1年后调节幅度无统计学差异。Yang等[22]通过对8～15岁的近视儿童配戴角膜塑形镜后第1、3、6和12个月的调节幅度进行测量，发现与单焦点眼镜组相比，调节幅度没有统计学差异，但角膜塑形镜组的调节幅度随着配戴时间的延长而增加。Felipe-Marquez等[23]通过对年龄18～30岁的患者配戴角膜塑形镜后第3个月和3年后的调节功能进行测量，也发现与框架眼镜组比较，调节幅度均没有统计学差异。以上研究均表明近视患者佩戴角膜塑形镜后调节幅度较前提高，但与其对照组相比，调节幅度无统计学差异。

2.2角膜塑形镜对调节反应的影响

调节反应是指当给予一定调节刺激时眼睛所作出的调节反应情况。以调节反应大于调节刺激、调节反应低于调节刺激来说明个体对同一调节刺激所做出的反应的准确性，并以“调节超前”和“调节滞后”来表达。Batres等[24]发现配戴角膜塑形镜之后的调节滞后性较前降低。Gifford等[25]发现佩戴角膜塑形镜的年轻人（18～30岁）与相匹配的软隐形眼镜佩戴者相比，调节滞后性较低，且表现出更准确的调节和聚散功能。Han等[26]也发现青少年近视患者（9～14岁）配戴角膜塑形镜后调节滞后值明显低于框架眼镜配戴者。任秋锦等[27]也同样得出结论：与框架眼镜组相比，角膜塑形镜组低、中度近视患者在1、3、6个月或1年的调节性滞后性均降低。杜玲芳等[28]发现角膜塑形镜组戴镜后对调节滞后量的改善较明显，并使其逐渐趋于正常化;而对照组对调节滞后量改善较慢，不能使其达到正常值，且近视度数增长后调节滞后量会变大。吴小飞等[29]发现角膜塑形镜组治疗后裸眼视力改善优于对照组，配戴6个月后调节滞后量低于框架眼镜组，而且配戴6个月后两组等效球镜度差异显著，这表明角膜塑形镜调节反应改善效果以及视力矫正效果优于框架眼镜。以上结论可以推测这是由于角膜塑形镜降低了视网膜周边部的远视性屈光，使得调节准确性提高，调节滞后性明显降低所致，有力地支持了角膜塑形镜通过影响调节反应来延缓近视发展的理论。而Yang等[22]通过对8～15岁的近视儿童配戴角膜塑形镜后第1、3、6和12个月的调节滞后性进行测量，发现与单焦点眼镜组相比，调节滞后性无统计学差异，但是角膜塑形镜组的调节滞后性随着配戴时间的的延长而降低。Felipe-Marquez等[23]通过对年龄18～30岁的患者配戴角膜塑形镜后第3个月和3年后的调节滞后性进行测量，同样发现与框架眼镜组比较，调节滞后性无统计学差异。引起这些差异的原因可能是受试者的年龄差异，也可能是由于测量调节滞后技术之间的方法存在差异以及Felipe-Marquez等[23]使用了两种角膜塑形镜镜片类型。

2.3角膜塑形镜对调节灵活度的影响

调节灵活度是指调节刺激在不同水平变化时所做出的反应速度，即测量调节变化的灵敏度。丁磊等[20]发现低、中、高度近视三组患者配戴角膜塑形镜前和治疗3个月后调节灵活度比较差异有统计学意义，且高度近视组调节灵活度上均优于中度近视组和低度近视组;中度近视组调节灵活度上优于低度近视组。刘维锋等[30]发现角膜塑形术可增加调节能力，调节灵活度保持稳定后呈增加趋势。杜玲芳等[28]发现角膜塑形镜组对调节灵活度的改善较框架眼镜组更快，在近视度数没有明显增长的情况下，两组的调节灵活度相似，近视度数增长后调节灵活度下降。Han等[26]发现配戴角膜塑形镜、Medcall镜和普通镜框眼镜的三组近视儿童（9～14岁），戴眼镜后的调节灵活度和戴眼镜前的调节灵活度无显著差异;与普通框架眼镜组相比，角膜塑形镜和Medcall镜中的调节灵活度增加。以上研究均支持了角膜塑形镜可能通过改善调节灵活度来延迟近视发展的理论。而Yang等[22]通过对8～15岁的近视儿童配戴角膜塑形镜后第1、3、6和12个月的调节灵活度进行测量，发现与单焦点眼镜组相比，调节灵活度没有统计学差异，但是角膜塑形镜组的调节灵活度随着配戴时间的延长而增加。Kang等[31]发现在配戴角膜塑形镜28 d后，调节灵活度没有明显变化。Felipe-Marquez等[23]通过对年龄18～30岁的患者配戴角膜塑形镜后第3个月和3年后的调节灵活度进行测量，也发现与框架眼镜组比较，调节灵活度无统计学差异。以上结果不同的原因可能是由于Kang等[31]的随访时间较短以及Felipe-Marquez等[23]使用了两种角膜塑形镜镜片类型。

2.4角膜塑形镜对AC/A的影响

AC/A是指当双眼调节时集合也伴随增加，过度的调节可伴随过度的集合，过度的集合可以成为内隐斜的诱因，是双眼视功能的关键参数。Brand[32]、Tarrant等[33]发现配戴角膜塑形镜后的AC/A较前降低。黄志昌[34]、任秋锦等[27]发现角膜塑形镜组患者戴镜1个月、6个月、1年时AC/C明显低于配戴框架眼镜组，差异有统计学意义（P<0.05）。丁磊等[21]发现低度近视患者角膜塑形镜组戴镜前和戴镜1年后AC/A有统计学差异，框架眼镜组戴镜前和戴镜1年后AC/A有统计学差异，角膜塑形镜组和框架眼镜组戴镜1年后AC/A同样有统计学差异。由此提示与框架眼镜相比，近视患者配戴角膜塑形镜能降低AC/A值，更有效地减缓近视屈光度的增加和延缓眼轴的增长。而Felipe-Marquez等[35]发现与对照组相比，配戴角膜塑形镜组3个月后及长期随访的AC/A变化在统计学上均无差异。Kang等[31]也发现在配戴角膜塑形镜28 d后，AC/A梯度没有明显变化。以上研究的差异可能是由于Felipe-Marquez等[35]使用了两种角膜塑形镜镜片类型以及Kang等[31]的随访时间较短，也可能是测量方法上的差异和误差。

3小結

综上所述，角膜塑形镜能延缓眼轴的增长，有效控制近视的进展，而其对近视患者调节功能的影响尚没有统一定论。本综述中大部分研究显示角膜塑形镜可以增加调节灵活度，减少调节滞后量，增加调节幅度，降低AC/A值，对调节功能有一定的改善作用，这可能是角膜塑形镜控制近视进展的机制之一。但是其中也有研究结果不支持以上结论，这可能是由于研究对象的年龄与测量方法上有差异，并且随访的时间不同。在今后的研究中需要增加年龄段的分组、加大样本量以及延长随访时间以得出更准确的结论。期待有更多研究可以进一步明确角膜塑形镜对调节功能的影响，为角膜塑形镜控制近视的作用机制提供新的方向，由此可以更好地指导其研发、设计，进而更好、更有效地解决日益凸显的屈光问题。

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（收稿日期：2020-06-09）