周悦 莫颖宁

[摘要] 目的 分析取消药品加成后山东省公立医院医疗费用的变化情况，为优化医疗费用结构、保障公立医院的公益性和可持续发展提供参考建议。 方法 对2010—2018年公立医院医疗费用进行统计分析，分别纳入山东省三、二、一级和未定级公立医院数量分别为155、335、210、109。 结果 2010—2018年门诊次均费用从167.3元增加至257.9元，年均增长率为6.8%;人均住院费用从6415.9元增加至9845.7元，年均增长率为6.7%。药占比降低，但门诊药占比仍高于30%。各级医院占比最高的均为药品费，且一级医院药品费占比最高。 结论 取消药品加成有积极意义，但政府投入要及时并下沉，否则补偿机制过度反而会加重患者负担;同时加强医药市场规范性操作，降低药品及卫生材料成本，深化分级诊疗政策。

[关键词] 取消药品加成;山东省;公立医院;医疗费用

[中图分类号] R197.3          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2020）09（b）-0193-04

[Abstract] Objective To analyze the changes in the medical expenses of public hospitals in Shandong Province after the elimination of drug price addiction， and to provide reference suggestions for optimizing the structure of medical expenses and ensuring the public welfare and sustainable development of public hospitals. Methods Statistical analysis was made on the medical expenses of public hospitals from 2010 to 2018， and the number of public hospitals included in the tertiary， secondary， primary and unrated public hospitals in Shandong Province was 155， 335， 210， and 109， respectively. Results From 2010 to 2018， the average outpatient expenses increased from 167.3 yuan to 257.9 yuan， with an average annual growth rate of 6.8%. The per capita hospitalization expenses increased from 6415.9 yuan to 9845.7 yuan， with an average annual growth rate of 6.7%. The proportion of drugs decreased， but the proportion of outpatient drugs was still higher than 30%. All levels of hospitals accounted for the highest proportion of drug costs， and the primary hospitals accounted for the highest proportion of drug costs. Conclusion It is of positive significance to cancel drug price addiction， but the government investment must be timely and sink， otherwise the excessive compensation mechanism will increase the burden on patients. At the same time， strengthen the standardized operation of the pharmaceutical market， reduce the cost of medicines and health materials， and deepen the policy of tiered diagnosis and treatment.

[Key words] Elimination of drug price addiction; Shandong Province; Public hospitals; Medical expenses

1954年药品加成政策出台，在医疗机构的正常运行中发挥了重要作用[1-2]。但随着演变，个别医务人员开大处方、开贵药的操作方式导致药占比曾经一度超过50%[3-5]。2012年4月，国务院印发《深化医药卫生体制改革2012年主要工作安排》声明公立医院将取消药品加成，通过调整部分技术服务收费标准、增加政府投入和增设药事服务费来弥补损失[6-8]。国务院2015年发布的新医改指导意见明确要将药占比降到30%以下，原国家卫生计生委2017年4月发布《关于全面推开公立医院综合改革的通知》要求医疗费用平均增长幅度控制在10%以下[9-10]。2017年12月，我国所有的公立医院已全部取消了药品加成[11]。

2010年，潍坊入选國家第一批公立医院改革试点城市，至此正式启动山东省公立医院改革[12]。为研究山东省取消药品加成后公立医院医疗费用走势，对2010—2018年数据进行测算分析，以期为保障公立医院公益性和可持续发展提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

数据来源于《中国卫生统计年鉴》（2010—2012年）、《中国卫生和计划生育统计年鉴》（2013—2017年）、《中国卫生健康统计年鉴》（2018—2019年），《2018年山东省卫生健康事业发展统计公报》、《山东省卫生和计划生育事业发展统计公报》（2010—2017年）、《山东省卫生计生统计年鉴》。研究对象为山东省三级（155家）、二级（335家）、一级（210家）和未定级（109家）的公立医院。

1.2 研究方法

将山东省公立医院2010—2018年门诊（住院）次（人）均费用、2015—2018年各级医院费用和2012—2015年各级公立医院医疗费用结构从年鉴和公报中进行提取，利用Excel 2010进行整理与计算，从门诊、住院、医院等级三个维度进行分析，将人（次）均药费、手术费、检查费、医药费、手术费占比、药占比、检查费占比及其同比增长率等作为分析指标，分析取消药品加成后山东省公立医院医疗费用变化情况。

为避免货币价值变化所带来的影响，将指标占比作为主要分析依据，所用同比增长率计算方式为：同比增长率=[（当年占比—上一年占比）/去年占比]×100%

2 结果

2.1 山东省公立医院医疗费用变化

2.1.1 门诊医疗费用变化情况  次均医药费在2010—2018年逐年增长率均<10%，符合公立医院医药费用平均增幅<10%的规定，年均增长率为6.8%。次均药占比同比增长率表现为负增长，药品价格得到一定的控制。但纵观门诊药占比，从2010年的52.24%降至2018年的41.49%>30%，依然远高于国务院对药占比降到30%以下的要求。次均其他医药费用（除药费和检查费之外的费用）2012—2018年增长76.6%，反应出补偿机制作用较为显著。见表1。

2.1.2 住院医疗费用变化情况  2010—2018年人均住院医药费每年增长均<10%，符合公立医院综合改革医药费用平均增幅<10%的规定，年均增幅为6.7%;人均住院药占比从43.40%降至26.82%<30%，达到国务院<30%的要求;检查费和手术费占比较为稳定，均保持在10%以内，未出现较大波动。见表2。

2.2 山东省各级公立医院医疗费用变化情况

2.2.1 各级公立医院医疗费用比较  三级医院门诊与住院平均医疗费用均显著高于表1、2中的综合水平，医院等级越高，医疗费用越高。2015—2018年按医院等级由高到低门诊次均费用增长率分别为6.6%、7.6%、13.9%，住院人均费用增长率分别为-4.5%、9%、11.6%。见表3。

2.2.2 各级公立医院医疗费用重要结构变化  2012—2015年各级公立医院医疗费用结构占比最高的均为药品费，一级医院最高。与2012年比较，2015年药占比略有下降，治疗费、护理费、检查费等服务费用的占比有所升高，体现了药品加成取消和补偿机制的作用。需注意较2012年，2015年二级医院的卫生材料费占比明显升高，门诊和住院分别增长109%、63%。见表4。

3 讨论

3.1 财政投入不能及时到位，应落实政府投入责任

政府的财政投入是维护公立医院公益性的基础[13]。据上述分析，一级公立医院药占比居高不下，主要原因是政府财政补贴不能及时下沉到基层。公立医院收入模式从“政府補助、医疗服务收费、药品加成”转为“政府补助、医疗服务收费”[14]，政府的责任更加突出，严格落实政府投入，才能帮助公立医院尽快舍弃对药品加成的依赖，提升医疗服务质量。

3.2 药品价格虚高，应规范医药市场

药价高是老百姓看病贵的主要原因，规范药品价格是控制医疗费用的重要手段[15-16]。取消药品加成政策仅取消了“医院-患者”环节的加价，而政府应加强对药品从出厂、流通到采购的全过程监督管理，防止每一环节的恶意加价，将带量采购从“4+7”城市拓展到全国，实现阳光采购，为山东省公立医院运营成本和医疗费用的降低提供调整空间。

3.3 卫生材料费增长快，应着重监管采购

卫生材料费占比增长过快，尤其是二级医院的门诊与住院分别增长109%、63%。一方面是由于新型技术材料的应用[17];另一方面是由于患者在治疗时不能自主选择耗材[18]，使一些医护人员在利益的驱使下选择高价产品。2019年12月起，济南、威海等多地相继发文取消公立机构医用疗耗材加成，向降低卫生材料费迈出关键一步。后续建议着眼于卫生材料采购过程中的贿赂等非正当行为的严格监管，保证采购的公开与廉洁。

3.4 费用此消彼长，患者获得感不强，应健全补偿机制

增设药事服务费的初衷是为了体现医务人员的劳动价值，提升工作积极性以切实造福患者[19-21]。而实际上药价降低的同时服务收费上升，2010—2018年山东省公立医院次均医药费增长率超过50%，导致患者对取消药品加成这项福利政策的获得感不强。应综合考虑医院收支，科学合理地调整服务价格，并在允许范围内纳入医保报销，构建科学的补偿机制。

3.5 基层医疗信任度低，应深化分级诊疗

一级公立医院药占比显著高于二、三级医院，说明患者对基层医疗的服务水平不甚信任，在就诊时更倾向于非服务形式的消费。积极推进分级诊疗，应完善基层卫生设施、提升医疗水平，通过进修等方式提升基层医护人员的诊病能力，轻病基层治疗，大病基层首诊后上下级联动转诊，重症建立直通三级医院的绿色通道。

4 小结

山东省公立医院取消药品加成后，医疗费用趋于优化。但医院自身补偿机制待改进，政府投入不够下沉与及时，需积极做出调整，完善合理的补偿机制，真正解决老百姓看病贵的问题。

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（收稿日期：2020-01-14）