刘甜甜，段锦龙，张良登 ，姜 敏

（1.中国中医科学院广安门医院，北京 100053；2.首都医科大学附属北京世纪坛医院，北京 100038）

医学的真实世界是针对个人、群体、社会以及环境等整体，这个整体具有动态演变性。中医学具有天人合一、整体恒动、动态辨证的特点，是从真实世界出发的医学，可以有效解决真实世界问题。中医药真实世界研究是基于真实临床医疗环境，根据患者的实际病情和意愿开展的中医药研究[1]。个体是真实世界诊疗的基本单元，个体会牵动群体、社会以及环境整体。防病治病一般都是先从个体再及群体，中医论治特色从个案最能得以体现。老龄化社会心血管病是严峻的健康、养老、康复、社会、经济问题[2-3]，老年个体病脉证治面临诸多现实困惑。本文拟从老年心血管病随访个案的真实世界整合病例资料，探讨中医病脉证动态演变状况及临证相应论治。

1 中医病脉证动态演变诊疗特点

《伤寒杂病论》中均是以病脉证并治而论，可见病脉证治是一贯的诊疗模式。中医学的病脉证治特点决定了必须动态地剖析患者恒动的病脉证，将病人诊治前后以及诊治过程的变化状态予以明确。探究病—脉—证—治的演变规律，须善于从个案中整合经验与心悟。病脉证的动态演变是作为整体的人多因素影响的结果，包括疾病类型、年龄、性别、体质、时节、地域、生活环境等。老龄化社会，老年患者体质偏弱，常常一身患有数种甚至十余种疾病，如肥胖、高脂血症、冠心病、心绞痛、陈旧性心肌梗死、冠状动脉支架植入状态、房室传导阻滞、起搏器植入状态、冠状动脉心肌桥、心肌肥厚、心功能不全、脑缺血、下肢静脉狭窄闭塞、2 型糖尿病、高血压等[4-7]，缺少陪护，记忆力减退，视力障碍，听力下降，难以规律用药，家庭经济负担过重，社区康复途径欠缺，社会养老福利措施缺乏，都是当前我国心血管疾病临床所面临的真实世界问题。这其中的变化需要在临证之时予以动态相应处置，避免静态片面化。尤其是脉象，须在一贯的病脉证治诊疗模式中加以重视。老年心血管病患者脉象变化更为突出，沉、弦、弱、细、涩、数、缓、迟、促、结、代、软、微等脉象常常在诊疗过程中呈现动态演变。在老年心血管病患者，脉象是诊治过程的重要环节及预后的关键。病脉证治是一体的，不能忽视脉诊，须四诊合参，人合色脉，整体辨证。病脉证的恒动状态决定了相对应的论治方案，需要辨明。

2 老龄化心血管疾病患者的真实世界

随着社会经济发展，人们生活和生态环境发生改变，心血管疾病发病率逐年增加，是我国卫生健康领域面临的难题之一[8-10]。当前老龄化社会已经到来，各大医院就诊的群体也主要集中在中老年人，其中老年心血管疾病形势不容乐观。老年心血管疾病患者面临着疾病本身、精神状态、家庭经济、社会养老、自理能力等诸多困惑，个体的真实世界问题突出。缺少陪护是老年患者存在的普遍问题，饮食起居照看、定时用药提醒、定期就诊随访、住院过程陪护等难以周全。高血压病未规律用药，血压波动明显者可导致蛛网膜下腔出血或急性脑卒中[11]；急性冠脉综合征、冠状动脉支架植入状态患者，过量服用倍他乐克缓释片会引起严重窦性心动过缓甚至心脏骤停；急性左心衰患者未及时就诊则会导致心房颤动甚至心室颤动、休克[12]；长期无人照护会引起患者情绪焦虑抑郁，加重血压波动、心脏缺血、脑供血不足以及血管性痴呆[13]。老龄化心血管疾病的随访与监测是影响人群患者病情预后与转归的重要途径。

老年人肝肾精气不足，正气渐虚，气血津液代谢欠和畅，浊瘀内生，外邪尤易侵犯，内在症状明显。由于存在缺血性脑血管病以及机体生理功能退行性改变而影响表达，通过望闻问切四诊合参可以明确病脉证治。老年心血管疾病的3 级防治体系需要整合的理念与实践，即未病先防，已病防变，瘥后防复。对于只有周身动脉粥样硬化及斑块形成的患者需要做到初级防治，低脂饮食，适当锻炼，避风寒，慎起居，预防发生冠心病以及急性冠脉综合征。对于经冠脉造影或者心脏血管三维重建检查确诊为冠心病的患者则需要加强冠心病二级防治[14-16]，包括降脂稳定斑块，抗血小板聚集，活血化瘀改善循环，减轻心肌耗氧及营养心肌代谢等，以稳定或逆转病情。对于发生心血管急危重症的患者则需要多学科综合协同抢救治疗，改善预后及生存质量。整个老年心血管疾病的3 级防治过程需要中西医整合，尤其对急危重症的抢救西医的治疗效果毋庸置疑。

3 个案举隅分析

个案分析历来为中医各家所重视，是古籍记载疗效的证据。对老年心血管疾病个案患者进行长期随访，采用SPSS 17.0 对数据进行分析，定量数据以均数±标准差表示，从患者病情的真实世界以及中西医整合论治角度动态分析患者的病脉证演变特点，探索个案所蕴含的重要意义。

3.1 病症动态演变 患者老年女性，77 岁，冠心病、冠状动脉搭桥术后、永久性心房颤动、高脂血症、高尿酸血症、腔隙性脑梗死、外周血管狭窄病史10 余年，2型糖尿病、双相情感障碍1 年，神志清楚，言语表达流利，间断出现胸闷、心悸、心前区疼痛、肩背部疼痛、喘憋，夜间端坐位呼吸，咳嗽、咳白黏痰，情志焦虑状态。通过回顾性分析与前瞻性分析相结合，随访患者5 年来的心肌损伤标志物变化，评价患者心肌缺血情况。心肌损伤标志物包括肌钙蛋白（TropI）、肌红蛋白（Myo）、肌酸激酶同工酶MB（CK-MB）。患者经冠脉搭桥后，2014 年6 月-2018 年7 月TropI 均平稳，在2018 年9 月出现升高，心肌再次受损。Myo、CK-MB 变化与TropI变化相一致。近5年来TropI最小值0.01 ng/mL（正常范围0～0.04 ng/mL），最大值1.07 ng/mL，平均值（0.1662±0.25498）ng/mL（图1）；CK-MB 最小值0.97 ng/mL（正常范围0～6.3 ng/mL），最大值14.64 ng/mL，平均值（2.3958±2.62605）ng/mL（图2）；Myo 最小值25.1 ng/mL（正常范围14.3～65.8）ng/mL，最大值133.1 ng/mL，平均值（44.642±20.8059）ng/mL（图3）。

图1 TropI 变化

图2 TropI 与CK-MB 变化

图3 心肌损伤标志物变化

该患者心功能不全病史10 余年，多年来纽约心功能分级属于Ⅱ～Ⅳ级之间，反复加重，出现急性左心衰竭，加重时症状表现为胸闷、心悸、喘憋，咳嗽，咳泡沫样白色黏痰，端坐呼吸，夜间不能平卧，夜间睡眠间断憋醒，双下肢轻度水肿。通过随访近5 年B型钠尿肽前体（BNP）变化评估患者心功能状况。总体而言，BNP 属于持续异常的状态，其中2016 年5月-2017 年4 月期间BNP 均小于3 500 pg/mL，2018年以来BNP 均较之前明显升高。近5 年来BNP 最小值520.7 pg/mL（正常范围0～300 pg/mL），最大值6 436.0 pg/mL，平均值（3 438.793±1 846.655 5）pg/mL（图4）。心肌损伤标志物变化与BNP 升高之间无明显的线性相关性（图5）。

图4 BNP 变化

图5 心肌损伤标志物与BNP 变化

其次，患者永久性心房颤动10 余年，查体叩诊心脏浊音界扩大，听诊心音强弱不等，心律不齐。心房颤动的并发症有下肢血栓、脑血栓、肺栓塞，故需要长期监测凝血情况及血管B 超。对患者5 年来的凝血指标进行随访，其中凝血国际标准化比值（PT-INR）与心肌损伤标志物无明显线性关系（图6）；D 二聚体（D-D）与血小板（PLT）存在一定相关性，但D-D均属于正常范围内（图7）。近5 年PT-INR 最小值0.93（正常范围0.8～1.2），最大值1.08，平均值（1.0235±0.043）；D-D 最小值87 ng/mL DDU（正常范围＜243 ng/mL DDU），最大值275 ng/mL DDU，平均值（151.91±49.302）ng/mL DDU；PLT 最小值169×109/L（正常范围125～350×109/L），最大值441×109/L，平均值（237.15±65.469）×109/L。

图6 心肌损伤标志物与PT-INR 变化

同时该患者有支气管哮喘、慢性支气管炎10余年，多年来反复出现肺炎。心力衰竭加重时出现肺水肿，咳嗽咳痰、喘憋明显。查体双肺叩诊清音，听诊双肺呼吸音粗。炎症指标与心肌损伤有一定相关性，对患者5 年来的随访显示，白细胞（WBC）、中性粒细胞百分比（NE%）、C-反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）与心肌损伤标志物异常均呈正相关（图8）。患者近5年WBC最小值4.50×109/L（正常范围3.5～9.5×109/L），最大值13.27×109/L，平均值（7.5129±2.22778）×109/L；NE%最小值57.4 %（正常范围40%～75%），最大值92.7%，平均值（73.515±9.5349）；CRP 最小值0.49 mg/L（正常范围0～3.0），最大值75.34 mg/L，平均值（7.989 2±20.411 18）mg/L；PCT 最小值0.05 ng/mL（正常范围0～0.05 ng/mL），最大值4.41 ng/mL，平均值（0.828 8±1.56399）ng/mL。

图7 D-D 与PLT 变化

图8 心肌损伤标志物与炎症指标变化

此外，患者顽固性高血压30 余年，血压最高达220/110 mm Hg（1 mm Hg ≈0.133 kPa），发现肾上腺结节性增生2 年余，多次行卧立位试验提示血清皮质醇、促肾上腺皮质激素、血和尿儿茶酚胺（包括去甲肾上腺素、肾上腺素、多巴胺）分泌异常，在联合应用CCB、ARB、ACEI、利尿剂、α-受体拮抗剂等多种降压药时血压仍波动明显，波动在140～180/70～100 mm Hg。血压波动剧烈严重影响脑血流供血，导致出现多发腔隙性脑梗死、阿尔茨海默症、血管性痴呆前期以及情感障碍。患者慢性肾功能不全病史1 年余，间断出现营养不良、贫血、低蛋白血症、电解质紊乱等代谢异常（图9、10、11）。由于神经、内分泌、代谢等失调导致病情出现恶性循环，严重影响生活质量与生存状态。个案分析可以透过人为整体论治，是真实世界理论的最好诠释。

图9 血钾（K+）变化

图10 血钠（Na+）变化

图11 血总蛋白（TP）、白蛋白（ALB）、球蛋白（GLB）、血红蛋白（HGB）变化

3.2 脉象动态演变 病症动态演变的同时，脉象亦随之变化。《黄帝内经》将脉象分为缓、急、小、大、滑、涩六脉，《灵枢·邪气脏腑病形》指出：“调其脉之缓、急、小、大、滑、涩，而病变定矣。”按六脉可将此患者的脉象演变作总的归结。首先，患者脉象最大的特点是涩脉，涩脉贯穿整个病程。脉象涩滞，时而急涩，时而缓涩，急时可兼大，缓时明显小，涩、缓、急、小、大脉象动态变化，病情有微有甚，是脏腑变化的重要内在反映。患者心、肺、脾、肝、肾、胃、大肠、小肠、三焦、膀胱等脏腑失调通过脉象而显现，需要至微把握。在患者病情平稳期，脏腑功能相对处于稳态，脉象以涩急与涩缓为主，脉象病变相对而微；而患者病情急剧加重期，脏腑出现紊乱，脉象以涩小为主，兼见或缓或急，脉象病变相对为甚。《灵枢·邪气脏腑病形》指出：“心脉急甚者为瘛疭，微急为心痛引背，食不下。缓甚为狂笑。微缓为伏梁，在心下，上下行，时唾血。大甚为喉吤，微大为心痹引背，善泪出。小甚为善哕，微小为消瘅。滑甚为善渴，微滑为心疝引脐，小腹鸣。涩甚为喑，微涩为血溢维厥，耳鸣颠疾。”此患者为老年心血管疾病，病变主要在心，心脉病状特征明显。正气亏虚，脉象涩甚，气血瘀滞，浊毒阻滞，心脉为之痹阻，心神不安，甚则神志模糊，言语失常，不能流利对答，西医指标可见血气分析异常，氧饱和度下降。脉象微涩，气血不循常道，阴阳不相顺接而出现瘀斑瘀点、厥证，清窍失于荣养则见耳鸣、头晕、头痛、脑鸣等症状。心为君主之官，心主神志与血脉，此患者以心病为首，心脉以涩贯穿病程，故而血瘀浊滞显著，可见口唇瘀暗，面色晦滞，舌质暗红、边瘀点，舌下脉络紫暗迂曲，随着涩脉微甚变化，瘀滞征象亦随之缓解或加重。患者为永久性心房颤动，心率快慢不定，脉象或急或缓，明显存在阴阳气血顺接不利，常表现为厥心痛。脉象急甚，患者表现为快速型心房颤动，周身脏腑肢体供血严重不足，缺血缺氧，出现抽搐症状，周身不适，尤其是心前区憋闷，呼吸难续感，如动风之状。脉象微急，患者心绞痛发作，可见胸痛伴左肩背部放射痛，影响食欲可见纳差、纳呆、痞满等症状。《灵枢经·厥病》指出：“厥心痛，与背相控，善瘛，如从后触其心，伛偻者，肾心痛也……厥心痛，腹胀胸满，心尤痛甚，胃心痛也。”可见厥心痛患者急脉微甚不同而出现肾心痛、胃心痛之异。脉象缓甚，患者表现为慢速型心房颤动，有出现心脏停搏风险，加重脑缺血，神志异常，出现狂笑等真虚假实证表现。脉象微缓，气滞血瘀明显，急性左心衰时喘憋发作，咳嗽，咳粉红色泡沫痰。患者顽固性高血压，血压急剧升高时则可见脉象大甚，气血上逆，痰浊上涌，可见眩晕、咽喉不利等症状；脉象微大，心绞痛发作，心痹引动背部牵涉痛，发作频繁，导致肝气不舒而善太息，哭泣流泪。患者病情反复，本虚标实，脉象小甚，心气、心阳、心血均亏耗，脏腑虚衰，气机升降失常，可见嗳气、呃逆、喷嚏等症状；脉象微小，心火脾土，母病及子，脾胃亏虚，饮食不规律，时饥时饱，餐后常卧，消化不良，可见消瘦，烧心，痞满、胃痛、腹痛等症状。此患者脉象以涩、缓、急、小、大的微甚动态变化为主，是脏腑、气血、阴阳功能变化的反映。

3.3 证候动态演变 病症脉象的变化必然会引起证候对应改变，如仲景所论病脉证并治，所谓方证对应，精准论治。按照仲景六经辨证，此患者属于少阴病，病在少阴心经。患者胸闷、胸痛、喘憋、咳嗽、气短、乏力、不得卧、精神弱、情志焦虑，由于心力衰竭严重影响夜间睡眠，患者白天常处于半卧位休息状态。结合脉象动态演变分析，符合《伤寒论》少阴病提纲条文“少阴之为病，脉微细，但欲寐也”。其症状与《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》所述条文相应：“短气”“短气不足以息”“喘息咳唾”“胸痹”“胸痹缓急”“胸痹不得卧”“心中痞”“胸背痛”“心痛彻背”“背痛彻心”“留气结在胸”“胸中气塞”“胸满”“胁下逆抢心”“诸逆心悬痛”“寸口脉沉而迟”“关上小紧数”。上焦阳微，正气不足，胸阳不振，导致血瘀、气滞、痰湿、浊毒等阴邪痹阻心脉，少阴心经病证百出，包括阳微痰结的瓜蒌薤白白酒汤证，痰浊阻络的瓜蒌薤白半夏汤证，气滞痰阻的枳实薤白桂枝汤证、上中焦俱虚的人参汤证，寒凝毒滞的乌头赤石脂丸证等。此患者以少阴病证为主，可由里传表，出现表里俱病。患者阳气不足，病程中多次发生风寒外感，营卫不和，症状伴有恶寒发热、汗出身痛、鼻塞流涕、嗓咽不利、咳嗽咳痰明显，引起太阳病证，从而出现少阴太阳同病证。太阳病由表再入里，症状伴有大便干结、胃脘痞满，出现少阴兼太阳阳明病证；或太阳病入半表半里，症状伴有不欲饮食、胸胁苦满、小便不利，出现少阴兼太阳少阳病证。患者病情加重期急性左心衰导致肺水肿，发生肺部炎症，同时引起肠道菌群紊乱，消化不良，症状伴有大便稀溏、肠鸣腹胀[17]，出现少阴太阴病证。阳微阴弦，痰瘀浊毒阻滞，阴阳之气不相顺接，症状伴有手足逆冷、烦热，出现少阴厥阴病证。此患者病情复杂多变，以少阴病证为本，病程中太阳、阳明、少阳、太阴、厥阴病证均能见到。仲景六经病证明晰体现证候变化，其动态演变均与正气、阳气盛衰相关。

4 中西医整合治疗体悟

当前心血管疾病的诊治技术不断推进[18]，常规的检查项目包括心脏损伤标记物、BNP、心电图、动态心电图、动态血压、运动平板、冠脉CT三维成像、心电监护等[19-21]，介入手术包括冠脉造影、支架植入术、药物球囊术、射频消融术、起搏器植入术等[22-25]，外科手术包括冠脉搭桥术、心脏瓣膜置换术等，极大地改善了心血管疾病患者预后。以治疗为重心的诊疗模式固然重要，但过度治疗带来的风险亦不可低估。虽然常规西药治疗不可或缺，但需要根据病情监测调整药物与剂量，以免过度治疗，加重不良反应。患者应用西药控制病情时也须改善生活质量。因此，老年心血管疾病的治疗需要中西医整合方案。老年冠心病患者，伴有窦性心动过缓、起搏器植入状态、高血压、2 型糖尿病、多发腔隙性脑梗死，经西药常规治疗仍然间断心悸、胸闷、头晕，取炙甘草汤论治能有效改善患者病脉证状态；老年高血压患者，伴有冠心病、高脂血症、肺部感染、肾功能异常，经西药常规治疗症状平稳，但大便偏干、数日一行，腹胀不适，失眠，取大承气汤合瓜蒌薤白半夏汤论治可有效改善患者二便与睡眠质量。经方内服及外治疗法亦可协同应用，包括体针、耳针、穴位贴敷、拔罐、艾灸、按摩、中药外洗、中药保留灌肠、中药雾化理疗等，往往能获得更好的疗效。因此，中西医整合是老年心血管疾病论治的优势，临证不可偏废。