杨浩,陈涛,2

(1.遵义医科大学，贵州 遵义 563000； 2.成都市第二人民医院皮肤科，成都 610017)

过敏性紫癜(Henoch-Schönlein purpura,HSP)，亦称免疫球蛋白(immunoglobulin，Ig)A血管炎，是主要由IgA沉积于血管壁引起的血管炎，主要累及细小血管和毛细血管，特征为非血小板减少的皮肤可触性紫癜，常伴单关节肿胀疼痛、关节炎、腹胀腹痛、血尿、蛋白尿等。目前HSP的病因及发病机制尚不清楚，可能与感染、食物、精神、药物、免疫复合物沉积、补体激活等因素有关[1-3]。有学者发现，基因在HSP的发病机制中起关键作用，包括人类白细胞抗原Ⅱ等位基因、人类白细胞抗原-DRB1等位基因等[4-5]。国内外的研究仍倾向于HSP是由IgA介导的多种炎症细胞、炎症介质、细胞因子、黏附分子及氧化应激等参与的免疫反应性疾病，包括白细胞介素-8、白细胞介素-10、肿瘤坏死因子-α、CXC趋化因子配体10、CXC趋化因子配体11等[6-8]。本病好发于4～7岁的学龄前儿童，秋冬季相对高发，男性多于女性，年发病率为0.003%～0.026%，病程常有自限性，但易复发，累及多系统，部分患者出现严重的肾功能不全，甚至终末期肾病等[9-10]。成人发病率低于儿童，为0.000 1%～0.001 8%，但肾损害等并发症较儿童更为严重[10-11]。HSP及其并发症对患者的身心造成较大影响，因此早期诊治对改善患者的症状及预后非常关键。目前国内外关于HSP的诊疗指南陈旧且混乱，分类标准对儿童患者更为适用，不适用于成人，且缺乏统一、规范且完善的HSP诊疗指南。现对HSP的诊疗进展予以综述，希望为该病的诊治提供帮助。

1 分 型

临床上常将HSP分为单纯型、胃肠型、关节型、肾型、混合型等，其中HSP肾型(Henoch-Schönlein purpura nephritis，HSPN)又可细分为以下7种类型：①孤立性血尿型；②孤立性蛋白尿型；③血尿和蛋白尿型；④急性肾炎型；⑤肾病综合征型；⑥急进性肾炎型；⑦慢性肾炎型[12]。本分型虽多由儿童相关指南及建议提出，但成人HSP与儿童HSP在发病机制上无较大差异，成人亦适用。

2 诊 断

2.1临床表现

2.1.1皮肤表现 皮肤紫癜是HSP最常见的症状(3/4以上患者的首发症状)，多为对称分布于重力或压力依赖区的紫癜(瘀点、瘀斑)，成人及青少年多发生于下肢，也可泛发于全身，严重者可出现水泡、糜烂、溃疡，幼儿常见臀部受累，因其他原因不能行走的患者则常见于面部、躯干和上肢[13-15]。

2.1.2胃肠道症状 胃肠道症状可见于大部分患者，发生率为50%～75%[14]。症状轻者有恶心呕吐、腹胀腹痛等表现，症状重者可发生肠缺血坏死、肠套叠、肠梗阻、肠穿孔、消化道大出血等。有文献报道，约56%的HSP患者大便常规潜血阳性，但消化道大出血极少见[16]。HSP累及胃肠道时，胃肠镜下可观察到胃肠道黏膜弥漫性充血、水肿，以及多发或散在的红斑、糜烂、出血、溃疡等；腹部彩色多普勒超声可见肠壁水肿、增厚，甚至肠腔狭窄等，其分布呈节段性，可单发，亦可多发[17]。腹部CT检查可见小肠、结肠等部位出现肠管壁节段性水肿、增厚，以及盆腔积液，积液多为少量[18]。

2.1.3关节炎/关节痛 大部分HSP患者出现关节痛或关节炎，关节受累发生率约为80%[14]。关节痛、关节周围肿胀以单个关节为主，主要累及下肢的踝关节、膝关节[14-15]。关节炎常为一过性或游走性，通常累及下肢大关节，较少累及上肢[19]，且关节炎不会造成慢性损伤或后遗症。

2.1.4肾损害 HSPN是HSP最严重的并发症之一。国内报道，30%～80%的HSP患者并发HSPN，并可导致11%～38%的患者后期出现慢性肾衰竭[20]。HSPN在成年人中的发病率较儿童高，其最常见的临床表现为血尿，伴或不伴红细胞管型以及轻度蛋白尿或无蛋白尿，少数严重者可进展为肾功能不全，甚至终末期肾病等[10,21]。有报道认为，以非肾损害为首发症状的HSP患者，当其他症状出现一段时间后(多为3个月内)，会出现HSPN相关表现，HSPN是该病发生发展过程中不可避免和逆转的，HSP患者预后的关键与肾脏受损的严重程度密切相关，早发现、早诊断、早治疗对HSPN患者的预后有重要影响[22]。

2.1.5其他少见损害 据报道，2%～38%的男性患儿阴囊受累，包括睾丸或阴囊疼痛、压痛、肿胀等[23]；中枢和周围神经系统受累可出现头晕头痛、癫痫、颅内出血、中枢神经功能障碍、高血压脑病等[24]；其他损害还包括肺出血、肺泡出血及间质性肺炎、肌肉内出血、结膜下出血、心肌炎等[25-26]。

2.2常用分类标准及共识 美国风湿病学会1990版HSP分类诊断标准：①初发病时年龄<20岁；②可触及性紫癜，紫癜非血小板减少引起；③缺血性肠绞痛，弥漫性腹痛，餐后加重，肠道缺血或胃肠道出血黑粪、血便，便潜血试验阳性；④病理活组织检查显示血管壁有粒细胞浸润[27]。符合以上标准2条及以上者即可诊断。这个分类标准通过比较HSP患者与其他类型血管炎患者的临床表现，制订了HSP与其他类型血管炎的鉴别标准。凡是符合上述任何2项或2项以上标准即可与其他形式的血管炎区分开，其敏感性及特异性均较高。此标准更适用于儿童患者，成人可借鉴。

欧洲抗风湿病联盟和欧洲儿科风湿病学会2006版儿童血管炎分类标准中必要条件为可触性皮疹。其他条件：①弥漫性腹痛；②任何部位活组织检查示IgA沉积；③关节炎/关节痛；④肾损害，血尿和(或)蛋白尿[28]。符合必要条件+任何一条其他条件即可诊断。这是一个为常见儿童血管炎(包括HSP、川崎病、儿童结节性多动脉炎、韦格纳肉芽肿病、大动脉炎)制订的具体且实用的分类标准，共识将儿童血管炎按血管大小进行分类，小血管疾病进一步细分为“肉芽肿性”和“非肉芽肿性”。通过广泛的病例收集、比较，提出了针对儿童HSP、儿童结节性多动脉炎、韦格纳肉芽肿病、大动脉炎具有高敏感性、特异性的有效分类标准。本标准更适用于儿童患者。

2010年我国卫生部也推出HSP等6种疾病的相关诊疗指南，但指南中并未明确列出具体的诊断标准，主要根据儿童患者典型临床症状做出诊断，其弊端在于当出现其他少见症状时诊断较为困难，适用性差[15]。

2012年教堂山国际共识会议[29](2012 revised international Chapel Hill Consensus conference nomenclature of vasculitides，CHCC2012)改进了CHCC1994的命名法，适当地更改了名称和定义，并增加未列入CHCC1994的血管炎的重要类别，将HSP改称为IgA血管炎，进一步肯定了IgA免疫复合物的异常沉积在HSP的病理生理过程中所起的主要作用。会议共识认为，IgA血管炎可以表现为单器官性血管炎，如单一的皮肤型IgA血管炎、胃肠型IgA血管炎、IgA肾病(HSPN)等，但随着病情发展可进展为全身性IgA血管炎[29]。IgA血管炎的典型组织学表现为白细胞破裂性血管炎改变，直接免疫荧光检查可见皮损及其周围皮肤真皮层的细小血管和毛细血管管壁中有IgA、C3以及纤维素沉积[29]。IgA肾病组织病理学检查示IgA免疫复合物沉积于肾小球系膜区[29]。综上，当HSP症状不典型或诊断困难时可以从病理学角度考虑。

2012年，中华医学会儿科分会免疫学组也推出了儿童HSP循证诊治相关建议[14]。此建议基于大量文献研究，并参照英国牛津循证医学的证据分级与推荐意见强度，诊断标准参照欧洲抗风湿病联盟和欧洲儿科风湿病学会2006版儿童血管炎分类标准[28]，具有良好的临床适应性，成人患者可借鉴。

目前HSP的指南及共识过于陈旧，不够完善，多适用于儿童患者，不适用于成人。对于典型HSP的诊断，儿童患者应结合临床表现，对照相关分类诊断标准、共识等明确，成人患者可借鉴，必要时行组织病理学检查明确。不典型HSP的诊断，除对照相关分类诊断标准及共识外，更应强调组织病理学检查的重要性。

3 治 疗

以下相关指南及文献推荐用药成人和儿童均适合，但剂量多针对儿童患者，成人患者推荐鲜有剂量提及，相关药物在成人患者中的用量应结合药品说明书及儿童相关推荐综合考虑。

3.1一般治疗 急性期时应适当卧床休息，尽可能找出可疑的变应原并脱离接触，停用可疑食物或药物；有感染时，予以有效的抗感染治疗。胃肠道症状较轻时，应调控饮食，进食流质少渣食物，如出现剧烈呕吐或腹痛、消化道出血等严重消化道症状时，应禁食，予以肠外营养支持[14-15,30]。注意电解质平衡及维生素的补充。

3.2单纯型 HSP患者仅有皮肤症状时，可酌情应用抗组胺药、维生素C、钙剂等进行对症治疗[14-15]。维生素C和钙剂通过增加毛细血管壁的致密性，降低毛细血管通透性和脆性，提高微血管的抵抗力；维生素E能抑制HSP患者发病过程中自由基的产生，稳定细胞膜，从而减轻炎症，减少紫癜的发生。若使用维生素C和钙剂病情无明显好转，可使用M受体阻断剂治疗。M受体阻断剂可能通过减少生物活性物质的释放，降低抗原抗体复合物的形成等发挥作用。推荐用药：山莨菪碱，未成年人(<18岁)0.3～0.5 mg/(kg·d)，成人(>18岁)0.5～1 mg/(kg·d)，每日1次，静脉滴注达阿托品化，症状改善后换为口服用药，5～10 mg/次，每日3次，用药1～2个月[31]。

3.3胃肠型 患者症状轻微时，可联合解痉药物、胃黏膜保护剂等改善相关症状[31]。西咪替丁为经典的抗组胺药物，能竞争性拮抗组胺，调节免疫力，并提高血液中T淋巴细胞的转化率；其还能直接作用于肥大细胞，抑制相关炎症因子的分泌，缓解过敏症状。此外，西咪替丁还可通过与抑制性T细胞的H2受体结合抑制由组胺或胃泌素刺激引起的胃酸分泌，减轻腹型HSP患者的腹痛症状[14-15]。国内指南推荐：未成年患者，前1～2周，西咪替丁20～40 mg/(kg·d)，分2次静脉滴注，其后改为口服15～20 mg/(kg·d)，分3次服用，继续用药1～2周；当单纯使用抗组胺药、质子泵抑制剂、胃肠道解痉剂、胃黏膜保护剂等治疗效果不佳，或出现胃肠道症状进一步加重时，如胃肠道出血或严重的腹部痉挛性疼痛，应及时应用糖皮质激素，其对于缓解腹痛，控制消化道出血有显著作用，且对预防其他胃肠道相关并发症也有一定的作用[14,32-34]。推荐：未成年患者，氢化可的松5～7 mg/(kg·d)，静脉滴注；或泼尼松1～2 mg/(kg·d)，最大剂量不超过60 mg，分2～3次口服，持续用药2周后逐渐减量至停用。使用大剂量丙种球蛋白冲击治疗胃肠型HSP，可明显缩短各种症状缓解时间，提高临床效果，进一步改善病情[14,35]。

3.4关节型 当累及关节引起关节疼痛及肿胀时，可予以非甾体抗炎药对症治疗。效果不佳时，予以糖皮质激素治疗可明显缓解患者关节不适症状，关节肿胀、疼痛一般短时间内即可消退(多在24 h内)[14,32,34]。推荐用法用量同胃肠型。

3.5HSPN HSPN是HSP最为严重的并发症，其与HSP的病程及远期预后密切相关，因各型HSPN的症状及病理不同，因此应制订个体化的治疗方案。

3.5.1轻型HSPN 轻型HSPN包括孤立性血尿型、孤立性蛋白尿型、血尿和蛋白尿型。孤立性血尿症状轻微时无需特殊治疗，加强随访观察即可；血尿严重者，完善相关活组织检查，明确病理诊断后进行对症治疗。轻度蛋白尿时，使用血管紧张素转换酶抑制剂和(或)血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂可以减少蛋白在肾小球的滤过，从而减轻蛋白尿，延缓肾小球硬化，其机制可能与扩张肾小球动脉、降低球内压、改善肾小球滤过膜通透性有关。儿童24 h尿蛋白定量>0.5～1 g/(d·1.73 m2)时，推荐应用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂治疗，成人患者可借鉴。推荐：氯沙坦总剂量为25～50 mg/d，卡托普利总剂量为12.5～25 mg/d，分2次口服；福辛普利，5 mg(体重<30 kg)或10 mg(体重>30 kg)，每日1次，口服[21,36]。单纯高蛋白尿时可加用激素治疗[14-15]。Delbet等[37]的研究纳入 4个儿科肾病中心的92例2级HSPN患儿，研究终点为蛋白尿缓解(定义为蛋白尿<200 mg/L)，其中47%的患者仅口服类固醇治疗，37%的患者在静脉滴注甲泼尼龙后口服类固醇治疗，16%的患者不接受类固醇治疗。研究显示，使用激素治疗的患者蛋白尿缓解更快[37]。激素联合免疫抑制剂冲击治疗较单用激素治疗效果更佳，并能显著降低机体尿蛋白的水平[38]。目前研究认为，类固醇可以改善HSPN症状，但并不能降低HSPN的发生率和严重程度[14,32,34]。

3.5.2重型HSPN 重型HSPN包括急性肾炎型、肾病综合征型、急进性肾炎型、慢性肾炎型。糖皮质激素联合免疫抑制剂被广泛用于重型HSPN的治疗。对于严重肾功能损害的高蛋白尿患者，尽早应用激素和(或)免疫抑制剂治疗可明显改善其症状[14,32-33,39]，甚至可通过改善肾小球硬化和肾小管间质损害，对预后产生积极影响[40]。经典方案为激素+环磷酰胺治疗，推荐：泼尼松1～2 mg/(kg·d)，分2～3次口服，4周后开始减量，同时环磷酰胺8～12 mg/(kg·d)静脉滴注，连用2 d，然后间隔2周为1个疗程，共6～8个疗程，环磷酰胺累积量≤150 mg/kg，若效果欠佳，环磷酰胺可更改为其他免疫抑制剂，如环孢素、吗替麦考酚酯、硫唑嘌呤、FK506等，部分患者可获得较好效果[14,41-42]。急进性肾炎因病情进展快且严重，可每日或隔日使用1次甲泼尼龙冲击治疗，每次10～30 mg/kg(总剂量<1 g)，3次为1个疗程，其后改为泼尼松口服治疗，并逐渐减量。

3.6其他系统损害 HSP还累可及神经系统、呼吸系统、心血管系统等，但概率极低，出现相关并发症后应及时处理。

3.7其他治疗

3.7.1抗凝治疗 由于HSP急性期往往合并高凝状态，多种凝血因子的水平异常。研究显示，抗凝治疗可改善肾脏血供，减轻肾损害[43]。对于HSPN患者可加用抗凝药物治疗，临床常用阿司匹林、双嘧达莫(潘生丁)、肝素等。推荐：未成年人，阿司匹林3～5 mg/(kg·d)，每日1次；双嘧达莫3～5 mg/(kg·d)，分2～3次口服；肝素为0.5～1 mg/kg，第1日3次，次日2次，以后每日1次，连续7 d；或肝素钠120～150 U/(kg·d)+10%葡萄糖液静脉滴注，每日1次，连续5 d；或使用肝素钙10 U/kg皮下注射，连续7 d[14-15]。

3.7.2免疫球蛋白 对于糖皮质激素治疗不佳或病情严重的HSP患者可给予免疫球蛋白治疗[14-15,35]。推荐：未成年人，免疫球蛋白0.4 g/(kg·d)，静脉滴注，连用 3～5 d，必要时2～4周重复使用1次。丙种球蛋白冲击治疗可较快缓解症状、提高治疗有效率、降低临床复发率[35]。

3.7.3中医药治疗 雷公藤多苷、甘草酸苷及芍药苷制剂具有糖皮质激素类似的作用，但无糖皮质激素相关的不良反应，在HSP治疗过程中不仅可以起到抗炎和免疫抑制的作用，还可通过改善肾小球血管壁的通透性，减少蛋白滤过，从而起到减轻甚至消除尿蛋白和红细胞的作用，并减轻肾组织损伤[44-45]。另外，复方丹参、银杏达莫等药物也可改善患儿的高凝状态[46-47]。有学者研究比较了中西医结合治疗与单一西医治疗HSP的效果，结果显示，中西医结合治疗HSP的疗效明显优于西医常规治疗[30,48]。

3.7.4其他治疗方法 也有学者采用血浆置换、血液灌流、间歇白细胞去除法、扁桃体切除术等方法以及孟鲁司特、胸腺肽、生物制剂、氨苯砜等药物治疗HSP的报道[49-51]，如利妥昔单抗治疗HSP有效[49]；血液灌流是治疗伴有胃肠道病变的严重HSP安全有效的方法之一，尤其是对于伴有胃肠道并发症、肾脏受累风险高、急性期糖皮质激素使用受限的患者，血液灌流治疗无明显并发症[50]；扁桃体切除术对甲泼尼龙冲击治疗后HSPN复发有预防作用[51]。

4 结 语

HSP的病因及发病机制复杂，多系统受累造成严重并发症，因此早发现、早诊断、早治疗非常重要。HSP的诊疗指南过于陈旧，国内外缺乏完善、规范的诊疗共识，治疗上病情轻者多以对症治疗为主，病情重者多采用激素、免疫抑制剂等个体化治疗以改善症状；而人免疫球蛋白、生物治疗、血浆置换、中医药等应用较少，有待进一步行大样本临床对照研究以确定其疗效。目前的药物及治疗手段无充足的循证医学证据证明其可改善患者的远期预后。今后应对HSP的发病机制进行深入研究，并探索针对HSP更为有效的综合诊疗方案，以改善患者预后，提高生活质量。