赖湘 张文波 叶敏 梁明礼 刘晓平 张光宇 叶俊华

颅内动脉瘤发病率为0.2%～7.9%［1］，居脑血管病发病的前三位，破裂后病残率和病死率较高，是导致蛛网膜下腔出血的主要原因［2-3］。引起颅内动脉瘤的病因有多种，包括家族遗传性、基因多态性等先天性因素，以及动脉粥样硬化、高血压、外伤、感染等获得性因素，好发于中老年人群［4］。近年来，随着颅内动脉瘤夹闭技术日臻成熟和介入栓塞技术飞速发展，破裂后病死率明显下降，但病残率仍处于较高水平，尤其是术后并发急性缺血性卒中是预后不良的主要原因，发生率为20%～40%［5］。本研究对颅内动脉瘤夹闭术后并发急性缺血性卒中的危险因素进行回顾分析，以期对可控性因素采取针对性预防措施，改善患者预后。

对象与方法

一、研究对象

1.纳入与排除标准 （1）头部CT 显示为蛛网膜下腔出血，并经CTA 和（或）DSA 证实为颅内动脉瘤破裂所致。（2）于发病1 周内施行动脉瘤夹闭术，同时辅助脑室外引流术（脑积水者）或去骨瓣减压术（合并颅内血肿或明显脑肿胀者）。（3）术后CT 和（或）MRI 提示新发梗死灶。（4）凡存在以下情况者均非本研究观察对象：颅内动脉瘤合并动-静脉畸形者；行动脉瘤栓塞术或合并颅内血肿需急诊行开颅手术者；近1 个月内曾发生脑出血或蛛网膜下腔出血；既往有脑出血、缺血性卒中或颅脑创伤病史。

2.一般资料 选择2013 年1 月至2018 年1 月在广东省梅州市人民医院神经外科行颅内动脉瘤夹闭术的颅内动脉瘤破裂出血患者共计267 例，男性103 例，女性164 例；年龄41 ～77 岁，平均（57.69 ±12.16）岁；病程2 ～7 h，平均（4.29±0.84）h。

二、研究方法

1.资料采集 （1）详细记录患者性别、年龄、病程、合并高血压、吸烟，实验室测定血糖（空腹血糖≤6.90 mmol/L、餐后2 h 血糖≤7.80 mmol/L）。（2）Hunt-Hess 分级：0 级，未破裂动脉瘤；Ⅰ级，临床表现有轻微头痛或无症状；Ⅱ级，中至重度头痛，脑神经麻痹、脑膜刺激征阳性；Ⅲ级，意识模糊、嗜睡，伴轻度局灶性神经功能缺损体征；Ⅳ级，昏迷，自主神经功能紊乱或早期去大脑强直，中至重度偏瘫；Ⅴ级，濒死状态，深度昏迷，去大脑强直。（3）影像学检查：CT 和CTA 明确动脉瘤大小、破裂部位，是否发生脑室出血、急性脑积水或颅内血肿等并发症。

2.颅内动脉瘤夹闭术 （1）手术器械：Yasargil型动脉瘤夹购自德国Aesculap 公司，型号包括微型（724，726）、弯 型（742，744）、枪 型（748）、直 型（740）、跨血管型（644）和薄刃型（682）。（2）手术方法：患者仰卧位，气管插管全身麻醉，头后仰10°～15°、偏向健侧30°，以颧弓为最高点，采用改良翼点入路开颅，显露额骨颧突，显微镜下顺序切开侧裂池、颈内动脉池和视交叉池，根据夹闭需要显露对侧颈内动脉和视神经，从侧方达到动脉瘤，便于分离和保全动脉瘤后面的穿动脉，谨慎分离周围正常脑组织和蛛网膜，直视下夹闭后交通动脉瘤，进一步分离同侧大脑前动脉或大脑中动脉，直视下夹闭前交通动脉或大脑中动脉动脉瘤。对于合并脑积水者行脑室外引流术，于动脉瘤夹闭成功后，清除脑实质内血肿和蛛网膜下腔积血，然后以质量分数为0.3%罂粟碱溶液冲洗蛛网膜下腔，留置脑室外引流管，缝合硬脑膜、回纳骨瓣，依次缝合皮下各层组织及头皮。而合并颅内血肿或脑肿胀明显的患者须行去骨瓣减压术，自颧弓上耳屏前1 cm 处至前额部发际下做“T”形切口，显露颅骨额颞顶区，根据CT等影像学检查结果钻孔5 或6 个，形成游离骨瓣，骨窗面积约12 cm×15 cm，位置为可充分处理出血来源；悬吊硬脑膜，清除脑内血肿及损伤的失活脑组织后，减张缝合硬脑膜，去除骨瓣后缝合切口，术后3 个月，根据患者需求和恢复情况再行颅骨修补术。（3）急性缺血性卒中确诊标准：患者术后若出现不同程度神经功能缺损症状，诸如偏瘫、失语、认知功能障碍、意识障碍加重甚至昏迷等，同时CT、MRI或DSA 证实存在新发梗死灶，即可诊断为急性缺血性卒中。

3.统计分析方法 采用SPSS 18.0 统计软件进行数据处理与分析。计数资料以相对数构成比（%）或率（%）表示，采用χ2检验；呈正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用两独立样本的t检验；等级资料的比较采用Mann-WhitneyU检验。术后并发急性缺血性卒中相关危险因素的筛查采用单因素和多因素后退法Logistic 回归分析（α入=0.05，α出=0.10）。以P≤0.05 为差异有统计学意义。

结 果

根据颅内动脉瘤夹闭术后是否并发急性缺血性卒中将患者分为缺血性卒中组（62 例）和对照组（205 例），两组一般资料比较，缺血性卒中组合并高血压（P=0.023）、入院时血糖升高（P=0.000）、术前Hunt-Hess 分级≥Ⅲ级（P=0.000）、合并脑室出血（P=0.004）和急性脑积水（P=0.000）比例均高于对照组，其余各项指标组间差异无统计学意义（均P>0.05，表1）。

单因素Logistic 回归分析显示，合并高血压（P=0.023）、入院时血糖升高（P=0.000）、术前Hunt-Hess分级≥Ⅲ级（P=0.000）、合并脑室出血（P=0.004）和急性脑积水（P=0.000）是颅内动脉瘤夹闭术后并发急性缺血性卒中的危险因素（表2，3）。将上述因素纳入多因素Logistic 回归方程，结果显示：合并高血压（OR=1.695，95%CI：1.247 ～2.631；P=0.006）、入院时血糖升高（OR=4.206，95%CI：2.771 ～6.284；P= 0.000）、术 前Hunt-Hess 分 级≥Ⅲ级（OR=1.443，95%CI：1.205 ～1.872；P=0.017）、合并脑室出血（OR=1.947，95%CI：1.465 ～2.973；P=0.001）和急性 脑 积 水（OR= 3.221，95%CI：2.218 ～4.960；P=0.000）是颅内动脉瘤夹闭术后并发急性缺血性卒中的危险因素（表4）。

表1 缺血性卒中组与对照组患者一般资料的比较Table 1. Comparison of clinical data between ischemic stroke group and control group

讨 论

颅内动脉瘤破裂出血为临床常见的出血性卒中，是神经外科急危重症［6］，动脉瘤夹闭术是经典的治疗方法，可及时止血并预防再出血［7］。近年来，随着显微外科夹闭技术和介入栓塞技术日臻成熟，手术成功率极高，患者生存率高达98%［8］，但术后并发急性缺血性卒中的风险亦较高，是导致患者病残和病死的主要原因之一［9-10］。本研究纳入的267 例颅内破裂动脉瘤患者均接受动脉瘤夹闭术，其中62 例术后并发急性缺血性卒中，发生率约为23.22%，与文献报道相符［11］。笔者检索近年文献，鲜有针对颅内动脉瘤夹闭术后并发急性缺血性卒中危险因素的相关研究，鉴于此，我们对267 例颅内破裂动脉瘤出血患者的临床资料进行回顾分析，并筛查术后并发急性缺血性卒中的相关危险因素。

颅内动脉瘤夹闭术后并发急性缺血性卒中主要与患者自身因素和术中处理因素有关。夹闭术操作的关键技术是在夹闭动脉瘤颈的同时保持载瘤动脉通畅，如果手术操作干扰了脑血流动力学或载瘤动脉夹闭不当，甚至术中或术后弹簧圈脱落等均可造成术后脑血管痉挛，诱发急性缺血性卒中，梗死灶主要位于载瘤动脉供血区［12］，因此，术中和术后预防脑血管痉挛的发生至关重要［13-16］。我们的临床经验是，术中尽量清除脑池和蛛网膜下腔积血，释放血性脑脊液，并以3%罂粟碱溶液反复冲洗脑池、蛛网膜下腔和手术区域，再以罂粟碱棉片湿敷载瘤动脉，减轻和预防脑血管痉挛；术后采用尼莫地平持续静脉滴注常规降压，同时加强监护，防止电解质紊乱，降低医原性缺血性卒中的发生率。在本研究中，缺血性卒中组患者术前Hunt-Hess 分级≥Ⅲ级比例高于对照组；经Logistic 回归分析，术前Hunt-Hess 分级≥Ⅲ级是颅内动脉瘤夹闭术后并发急性缺血性卒中的危险因素（OR=1.443，95%CI：1.205 ～1.872；P=0.017）。夹闭术后并发急性缺血性卒中与蛛网膜下腔出血量有关，术前脑出血越严重、Hunt-Hess 分级越高、对脑缺血代偿能力越差，越易发生脑血管痉挛，导致迟发性缺血性卒中；同时，脑出血分解释放的代谢产物亦可对脑血管造成刺激，增高颅内压，加重脑水肿、脑肿胀和脑血管痉挛，导致缺血性 卒 中［17-18］。Frch 等［19］认为，入 院时Hunt-Hess 分级Ⅳ～Ⅴ级的患者，术后并发急性缺血性卒中的概率明显高于Ⅰ～Ⅲ级者，建议Hunt-Hess分级Ⅴ级者以血管内治疗为宜。

颅内动脉瘤患者术后易并发急性脑积水，本研究有59 例患者术后并发急性脑积水，发生率约为22.10%，其中缺血性卒中组所占比例高于对照组［43.55%（27/62）对15.61%（32/205）］；Logistic 回归分析显示，合并急性脑积水是夹闭术后并发急性缺血性卒中的危险因素（OR= 3.221，95%CI：2.218 ～4.960；P=0.000）。急性脑积水可使颅内压急剧增高，导致脑灌注减少，van Asch 等［20］发现，颅内动脉瘤夹闭术后并发的急性脑积水可使脑室周围白质和深部灰质血流量减少，并延长平均通过时间（MTT）和达峰时间（TTP）。因此，术后早期行脑室外引流或腰椎穿刺治疗以清除蛛网膜下腔出血，有助于改善脑积水带来的不良预后；而合并脑室出血引起局部脑血流减少，脑组织灌注降低，使脑组织发生不可逆性损害，由于组织细胞失代偿，炎症反应则成为颅内破裂动脉瘤夹闭术后并发急性缺血性卒中的主要原因。

表2 颅内动脉瘤夹闭术后并发急性缺血性卒中危险因素的变量赋值表Table 2. Variable assignment of risk factors for acute ischemic stroke after intracranial aneurysm clipping

表3 颅内动脉瘤夹闭术后并发急性缺血性卒中相关危险因素的单因素Logistic 回归分析Table 3. Univariate Logistic regression analysis of acute ischemic stroke after intracranial aneurysm clipping

表4 颅内动脉瘤夹闭术后并发急性缺血性卒中相关危险因素的多因素后退法Logistic 回归分析Table 4.Multivariate backward Logistic regression analysis of ischemic stroke after intracranial aneurysm clipping

本研究结果还显示，缺血性卒中组合并高血压和入院时血糖升高比例亦高于对照组；进一步Logistic 回归分析，合并高血压（OR=1.695，95%CI：1.247 ～2.631；P= 0.006）和入院时血糖升高（OR=4.206，95%CI：2.771 ～6.284；P=0.000）均是颅内动脉瘤夹闭术后并发急性缺血性卒中的危险因素。但其作用机制目前尚未阐明，推测可能与以下原因有关：（1）高血压患者脑血流自动调节（AC）能力或侧支代偿能力不良。（2）高血压患者大多存在动脉粥样硬化性血管病变，对缺血耐受程度较差。（3）入院时血糖升高的患者无氧酵解产物高于正常水平，大量乳酸堆积所导致的乳酸中毒可使患者发生脑低灌注的风险增加。因此，颅内动脉瘤患者入院时应快速完善各项实验室检查，然后积极采取对症性降压、降糖治疗，稳定内环境，从而降低术后并发急性缺血性卒中的发生风险。

综上所述，合并高血压、入院时血糖升高、术前Hunt-Hess 分级≥Ⅲ级、合并脑室出血和急性脑积水的颅内动脉瘤破裂患者，夹闭术后极易并发急性缺血性卒中，应针对性加以预防。由于本研究为一项回顾性临床试验，所采集的临床数据难以达到同质性和完整性，加之试验设计不尽完善，导致结果存在一定偏倚，有待研究设计更为合理、样本量更大的前瞻性随机对照临床试验加以验证。