曲国红，智俊娜，陈龙保，王振山，王 怡，谈 震

南京医科大学附属老年医院/江苏省省级机关医院药学部，南京210024

我国人口老龄化程度持续加深，老年健康问题成为关注重点。老年人由于年龄的增长和衰老的发生，各种细胞器官组织的结构与功能逐年老化，生理功能逐渐下降，常有多种慢性疾病共存的现象，从而导致多重用药普遍存在。多重用药是指一名患者使用多种药物，通常为患者同时使用5 种以上药物[1]。老年患者多重用药增加了用药风险，目前Beers标准是国内外老年患者用药风险的识别工具。1991年，美国Beers 等[2]将老年人潜在不适当用药（potentially inappropriate medication，PIM）定义为：潜在不良风险超过预期获益的药物。2019 年美国老年医学会[3]对该标准进行了更新。研究显示，PIM 会增加药品不良事件和再住院的发生率[4]。Beers 标准的应用能改善用药选择，减少药物不良反应及费用，降低用药风险，促进合理用药[5]。本调研以Beers（2019版）为标准，调查分析本院多重用药管理门诊的老年患者用药风险情况及影响因素，为预防和减少老年患者用药风险、促进合理用药提供依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象

采用横断面调查的方法，对2018 年1 月至2019 年11 月在本院“多重用药管理”药学门诊就诊的老年患者进行问卷调查。纳入标准：①年龄≥65岁；②多重用药（≥5 种）；③自愿参加本研究且本人或家属能进行有效地交流和沟通。

1.2 资料收集

1.2.1 观察指标 收集入组患者信息，包括姓名、性别、年龄、临床诊断、实验室指标、特定疾病状态、用药情况、门诊就诊时是否告知医生所用药物、药物不良反应/事件、付费方式等。进行用药依从性评估及PIM 判定。

1.2.2 评估依据 ①用药风险判断：两名主管药师依据Beers 标准（2019 版）分别对患者用药进行PIM判定，结果不一致时由主任药师判定。存在1 个PIM即为1 个用药风险，当同一例患者同时存在2 个或2 个以上PIM 情况时，累计为2 个或2 个以上用药风险。②用药依从性评估：依据Morisky 评分量表进行判定[6]。

1.2.3 用药风险危险因素分析 将具有PIM 患者纳入用药风险组，其他纳入对照组。以引起用药风险的可能相关危险因素进行单因素分析，有统计学差异的危险因素为自变量进行Logistic 回归分析。

1.3 统计学处理

以SPSS 18.0 软件进行数据处理。计量数据以均数±标准差（）表示，计数资料采用χ2检验进行组间比较，P 值＜0.05 为差异有统计学意义。采用Binary Logistic 向前进入法进行多因素Logistic 回归，进入方程的检验水准为0.05，剔除水准为0.10。

2 结果

2.1 患者基本资料

共纳入231 例患者，男性116 例（占50.2%），女性115 例（占49.8%），平均（80.77±8.61）岁。患者服用药物品种数平均为（7.86±2.71）种，最少品种数5种，最多者17 种，平均每日服用药品数量（17.8±11.83）颗，最少者5 颗，最多者每日服用72 颗。服用西药数量平均为（6.68±2.67）种，最少者0 种，最多者17 种。65.4%患者同时服用中成药，服用中成药平均为（1.17±1.20）种，最少者0 种，最多者5 种，22.5%的患者同时服用保健品。

2.2 用药风险的发生情况

参照Beers2019 标准，老年患者PIM 共147例次，其中，与药物相关的PIM 涉及103 例次（占70.1%），其次为老年患者应慎用的PIM 涉及35 例次（占23.8%），老年患者中避免的药物-药物相互作用共4 例次（占2.72%）、疾病相关不适当药物共3例次（占2.04%）、基于肾功能的PIM 共2 例次（占1.36%）。患者用药风险药物主要为苯二氮艹卓类、质子泵抑制剂及阿司匹林、新型口服抗凝药等。见表1。

与药物相关的PIM 中，苯二氮艹卓类药物引起PIM 最多，共43 例次；其次为质子泵抑制剂引起PIM 21 例次。疾病相关性潜在不适当用药共3 例，如跌倒史患者使用苯二氮艹卓类、认知功能障碍患者使用奥氮平。老年患者应慎用的药物涉及PIM 共35例次，利尿剂PIM 最多；其次为阿司匹林（用于心血管疾病一级预防）、达比加群酯、利伐沙班。老年患者中避免的药物-药物相互作用共4 例次，主要为3种或以上CNS 药物联合使用。老年患者基于肾功能的PIM 共2 例，药物为螺内酯及利伐沙班。见表1。

2.3 用药风险的影响因素分析

经单因素分析，P＜0.05 的影响因素包括年龄、用药品种数、是否告知医生所用药物，将此3 个影响因素为自变量，发生PIM 为因变量，进行Logistic回归分析，结果显示：合并用药种数、年龄、是否告知医生所用药物，是发生PIM 的影响因素。见表2。

3 讨论

3.1 用药风险发生情况

本调研结果显示，老年患者多重用药现状不容乐观。在231 例中，有99 例发生了至少1 项PIM，共发生147 例次，发生率为42.9%。国外老年患者PIM研究显示，PIM 发生率为24.20%～68.60%[7]，我国老年患者PIM 相关研究发现，门诊患者PIM 的发生率为5.40%～25.77%[9]。本调研PIM 发生率高于上述研究，可能与本院为老年医院有关，且高龄老人（≥80岁）占62.80%，高于其他研究[8]。

3.2 常见的用药风险药物

本调研显示，患者用药风险药物主要为苯二氮艹卓类、质子泵抑制剂及阿司匹林、新型口服抗凝药等。老年患者对苯二氮艹卓类药物很敏感，会增加老年患者认知功能障碍、谵妄、跌倒风险，老年患者宜避免使用[3]。根据指南推荐[9]，老年失眠患者，首先进行心理和行为干预治疗，其次考虑药物治疗，药物治疗首选非苯二氮艹卓类及结合非药物治疗。

本调研中非高危人群服用质子泵抑制剂超过8周的患者21 例（占14.29%）。在临床实践中发现，超疗程服用质子泵抑制剂的患者大多数不知停药时间，自行增加用量情况普遍存在，且对不良反应了解较少。因此应加强药学问诊，通过对患者病情评估，对于超疗程服用的患者宜及时停用药物，并告知长期服用质子泵抑制剂可能增加艰难梭菌感染、骨质疏松及骨折的风险，应避免自行加用或延长服用时间。

本调研中≥70 岁的老年患者使用阿司匹林用于心血管疾病一级预防8 例，Beers2019 版标准较其2015 版将阿司匹林用于心血管疾病一级预防需慎用的年龄由80 岁降至70 岁，对于＞70 岁的老年患者，阿司匹林用于心血管病的一级预防证据不足，不建议用于一级预防。临床药师需要对≥70 岁的老年患者加强评估及医嘱审核，仔细权衡获益-出血风险比，与临床医生沟通后进行药物重整。

本调研有8 例≥75 岁房颤患者使用利伐沙班或达比加群酯预防血栓，与华法林比较，该新型口服抗凝药固定剂量、无需常规监测凝血、药物或食物相互作用少，临床应用广泛。有研究推荐[10]对于≥75 岁的房颤患者首选新型口服抗凝药。

3.3 用药风险发生的影响因素

本调研显示，就诊时告知医师目前所用药物（OR=0.516，95%CI 0.285～0.936）是老年患者PIM 的“保护性因素”，年龄 （OR=2.147，95%CI 1.204～3.830）、合并用药种数 （OR=2.095，95%CI 1.094～4.013）是老年患者PIM 的“危险因素”。就诊前告知医师目前所用药物为PIM 的保护性因素，因老年患者共患疾病较多，常需多个门诊科室就诊[1]，临床医生不知患者目前服用的药物及沟通不足可能增加重复用药、药物相互作用、处方瀑布等用药风险[11]。高龄老人是发生PIM 的危险因素，与文献中报道[12]相同。老年患者多种慢性疾病共存，导致多重用药现象普遍存在，导致PIM 的风险增加。合并用药种数是发生PIM 的危险因素与文献中报道相同[8]，本研究显示，合并用药≥10 种时，PIM 的发生风险是5～9 种的2.095 倍，因此临床药师对于高龄老人或合并用药≥10 种的患者应加强药物治疗管理和用药教育。对于已经存在潜在不适当用药的患者，结合其病情与医生沟通尽可能停用不必要的药物或换用其他低风险药物；如不能停用，告知其注意事项，提高用药安全性。

表1 老年患者潜在不适当用药分布情况

表2 老年患者PIM 影响因素的Logistic 回归分析

4 小 结

本调研的不足之处： 未包含中药及中成药。其中有65.4%患者同时服用中成药，22.5%的患者同时服用保健品，其结果存在一定的局限性。

老年门诊患者PIM 发生率较高，用药风险较高，高龄、多重用药、沟通不足是用药风险的危险因素。药师应为多重用药患者制定用药清单，并鼓励患者及时更新并随身携带，主动将药物治疗相关方案展示给医生，使其在开具药品时尽量避免使用存在潜在不适当的药物。

对于老年医院，应通过计算机信息系统融合Beers 标准，完善用药审查系统的评价分析，对老年患者用药风险进行实时评估，对于高龄老人及合并用药种类多的患者开展药物重整工作，优化治疗方案，减少PIM，减少用药风险。对于必须使用潜在不适当用药的患者加强用药监护及患者教育，预防不良反应，提高患者用药的安全性。