齐书英 王冬梅 丁超 李洁 汝磊生 杨茜 刘文秀 马彦卓

目前认为希浦系统起搏是最生理性的起搏方式,但His束起搏术后可出现电极移位、阈值过高、阻滞位点较高的患者不合适等情况[1－3],而左束支区域起搏(left bundle branch area pacing,LBBAP)问世以来越来越凸显其优势,可避免His束起搏的上述缺点[4－6]。笔者通过观察本中心行LBBAP 患者术中和术后电极参数的动态变化,总结病例特点,旨在评估LBBAP的可行性和安全性。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取本中心于2018年9月至2019年8月收治的43例患者作为研究对象,所有患者均符合起搏器植入的Ⅰ类适应证,且签署知情同意书。

1.2 起搏器植入方法及成功标准 完善术前准备,术前2 h内预防性应用抗生素,以多导电生理记录仪连接12导联心电图,并监测血压、脉搏氧,准备腔内电图记录中继线和起搏测试仪。采用黄伟剑等[7－9]的操作方法并略改进。所有患者均行左腋静脉或锁骨下静脉穿刺,在右前斜位30°透视下,经C315希氏束鞘管(美敦力公司,美国)导入3830起搏导线,最初的20例先标测到His电位,向心尖方向推送鞘管1～2 cm,后来的病例直接将3830电极跨过三尖瓣环后调整至室间隔,远端电极单极刺激2.0 V/0.48 ms可夺获心室肌,且V1导联QRS波呈“W”型,旋拧电极进入室间隔,直至V1导联起搏的QRS波形呈右束支阻滞图形且QRS 时限≤130 ms。图1。测试3830电极的单极阴极起搏时的起搏阈值(≤1.0 V/0.48 ms)、阻抗(300～1 000Ω)和感知阈值(≥5.0 m V)均达标,且阳极起搏可夺获心室,达到上述标准则认为LBBAP 成功。除了满足上述电生理标准外,患者置入起搏电极后术中分别在正位、右前斜位30°、左前斜位45°确认其位置(图2)。心房电极和除颤电极按常规植入右心耳和右室心尖部。调整导线张力适度,缝扎固定导线。起搏器与电极导线连接方法:双腔埋藏式心脏转复除颤器(ICD),左束支区域的导线连接到心房导线接口,除颤电极导线连接到心室导线接口。普通双腔起搏器,窦性心律患者的心房电极连接到心房导线接口,左束支区域的导线连接到心室导线接口;心房颤动(简称房颤)患者的左束支区域导线连接心房导线接口,右心室电极导线连接到心室导线接口。

图1 LBBAP的心电图和腔内电图

图2 LBBAP成功后的X 线影像图

1.3 观察指标 术前QRS波时限,术中LBBAP的起搏阈值、电极阻抗和感知阈值、QRS 波时限、V5或V6导联QRS波达峰时间,手术时间(第一次透视至手术全部结束后最后一次透视时间)和X 线曝光时间;于术后1、3、6个月进行随访,应用起搏器程控仪对患者起搏阈值、电极阻抗和感知阈值进行测定,并记录心房和心室起搏比例,详细询问患者起搏器植入相关并发症情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0进行统计分析,计量资料符合正态分布时,采用均数±标准差表示,两组间比较采用t检验,多组间比较采用方差分析,呈偏态分布的数据用M(P25,P75)表示,采用秩和检验。以P＜0.05 为差异有显著性。

2 结果

2.1 患者基本情况 43例患者中,40例手术成功(成功率93.02%)。成功的40例患者,男26例(65.00%),女14例(35.00%),年龄39～99(72.45±13.21)岁。植入起搏器的直接病因:房室传导阻滞(包括二度、高度和三度房室传导阻滞)19 例(47.50%),双结病变6例(15.00%),房颤伴慢心室率5例(12.50%)[1 例合并心力衰竭,左室射血分数(LVEF)≤0.30,且有频发室性早搏、短阵室性心动过速,外院1 年前植入双腔ICD,心功能进行性恶化],病窦综合征慢快综合征8例(20.00%)(4例诊断心功能不全,LVEF≤0.45),慢性心功能不全合并左束支阻滞1例,慢性心功能不全合并室性心动过速1例。不成功的3例均为男性,其中房颤伴慢心室率2例(风湿性心脏病二尖瓣置换术后1例;冠心病1例),慢性心功能不全合并右束支阻滞1 例[5年前植入心脏再同步化起搏器(CRT)电池耗竭更换起搏器,左室电极脱位至冠状窦内,因经济原因只能更换DDD 起搏器]。新植入起搏器35例[(DDD(R)33例,CRTD 2例],因电池耗竭更换起搏器3例(CRT 降 级 为DDD(R)1 例,VVIR 升 级 为DDDR 2例),重新植入左束支区域起搏电极2 例(应用原起搏器)。

2.2 起搏参数 40例成功病例的术中心电图特点和测试参数见表1,成功的40例患者,经过规范操作,大多数(80.00%,29/40)一次可定位旋拧3830电极成功完成LBBAP,其余不足1/3的患者需要1次更换位置,个别需要更换2次位置。需要更换位置的多在前20例以内,20例之后仅1例患者更换1次位置,手术时间(72.23±35.61)min,X 线曝光时间(4.1±1.7)min。术前QRS波时限(107.00±30.37)ms,术后QRS 波时限(104.72±12.64)ms,V5或V6导联QRS波的达峰时间(78.22±14.82)ms。按照术前QRS波时限分为窄QRS组(≤120 ms)和宽QRS组(＞120 ms),两组术前、术后QRS波时限及比较,见表1。

表1 LBBAP患者的术前、术后QRS波时限

LBBAP在术后6个月内随访,起搏阈值、阻抗和感知稳定(P＞0.05),见表2。本组患者心室起搏比例在术后1、3和6个月有逐渐上升趋势,平均在50%以上,见表2。

表2 LBBAP患者的术后起搏参数变化(n＝40)

2.3 并发症 术中和术后随访6个月期间,患者均未出现囊袋感染、室间隔和主动脉穿孔、冠脉损伤、导线脱位、导线断裂等情况。

随访过程中死亡1例,该患者系40岁男性,因扩张型心肌病、心功能不全、房颤慢心室率、室性心动过速于2018年11月15日植入双腔ICD,既往有陈旧性脑梗死、糖尿病、慢性肾功能不全。术后反复晕厥、于术后第14个月ICD 放电,猝死于医院。

3 讨论

目前的LBBAP普遍使用3830主动固定电极,没有内腔,所以没有可预先塑型的导引钢丝帮助电极操作和定位,依赖于特制的His鞘管。本中心操作体会是,将His鞘管置于右房中部,3830电极送入尖端与鞘管头端平齐,在右前斜25～30°下将鞘管和3830 电极跨过三尖瓣,送抵右室间隔中后区域,以单极模式2.0 V/0.48 ms刺激远端电极夺获心室肌、V1导联QRS波呈W 型,调整鞘管垂直于室间隔,固定鞘管方向并顺时针旋拧3830电极进入室间隔,直至V1导联的QRS 波群呈右束支阻滞型、阳性环刺激可夺获心室肌,测试电极参数满意。本文结果显示,LBBAP对有一定基础的起搏电生理术者来说,手术成功率较高、手术时间大多数在90 min以内,与平时的右室心尖部和间隔部手术时间和X 线曝光时间无明显增加,说明对成熟术者来说,正常心脏解剖的患者行LBBAP 不会明显延长手术时间和透视时间,但心脏解剖明显异常尤其是心脏明显扩大者手术难度大、时间长且成功率降低。LBBAP后随访6个月,电极参数均稳定,且无电极脱位、室间隔穿孔、阈值增高等情况,说明LBBAP安全、有效。

LBBAP的基础取决于左束支的解剖学[10－11],左束支的主干短而粗,呈扁带状扇形自希氏束下方发出,纤维包裹少,于肌性室间隔穿出后走行于室间隔左侧心内膜,于肌性室间隔左侧上、中1/3 交界水平发出分支,终末部分连接浦肯野氏纤维,分布于左室心内膜下。LBBAP的起搏图形表现为右束支阻滞样形态,有别于自身经房室束下传的QRS 波形,但QRS时限较窄,因为LBBAP 起搏心电图是传导束与局部心肌同时被夺获形成的融合波。术前QRS波时限影响术后起搏的QRS 波时限及变化值,术前QRS波时限增宽的病人,患者本身存在束支和/或室内传导障碍,自身电活动经病变的传导系统或心室肌缓漫传导激动心室引起QRS波时限增宽。当LBBAP时起搏器发出的心室电激动能够跨过病变区域后沿传导系统下传,并较快速扩布至整个心室,所以,LBBAP后心室的QRS波时限明显缩短,反过来也验证自身的传导系统有传导障碍。本组资料结果提示,对于QRS波时限增宽的心律失常或心力衰竭且需要心室高比例起搏的患者,LBBAP可以明显缩短QRS 波时限,改善心室激动的同步性,达到生理性起搏的目的。而对于QRS波时限正常、心室起搏比例很低的患者,因自身的希浦系统传导正常,LBBAP是否有优势、安全性如何,尚需要更多的病例研究长期观察随访。

本组病例观察研究有其局限性,一是病例数较少,二是随访时间较短,三是特殊病例如LBBAP对窄QRS波、需要高比例心室起搏的心力衰竭患者的效果如何,在后续的工作中我们需要不断积累经验。