庞艳华，宋 歌，刘 静，伦文辉，吴 焱

人乳头瘤病毒（human papillomavirus，HPV）是一种双链环状DNA病毒，特异性感染人体皮肤和黏膜组织，除感染女性宫颈和外阴以外，肛周和肛门部位亦可见HPV感染[1]。研究表明，HPV感染不仅与99%的宫颈癌相关，还与女性69%的外阴癌、93%肛门癌和90%以上的生殖器尖锐湿疣相关[2]。既往的研究多探讨宫颈癌和HPV的关系，对于女性外阴和肛周HPV感染情况了解较少[3]。有研究发现，肛周及肛门区由于受解剖结构及环境影响，HPV感染后很难自动清除，病毒感染时间可长达3年[4]，远远高于宫颈和阴道持续感染约1年时间[5]，而高危型HPV的长期持续感染是导致肛门上皮内瘤变，甚至是肛门癌的重要原因[6]。随着女性外阴癌和肛门癌发病率的增加，探讨女性外阴及肛周HPV 感染状况及相互关系，对女性尖锐湿疣、外阴肿瘤和肛门癌的防治具有重要的意义。因此，本研究探讨了女性外阴和肛周HPV感染的情况及相互间的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2018年6月—2019年5月在北京地坛医院皮肤性病科门诊进行咨询体检的女性为研究对象，纳入标准：①年龄16～65岁；②自述近期与HPV感染者或尖锐湿疣患者发生过无保护性行为者；③外阴和肛周未见尖锐湿疣者；④HIV阴性者；⑤未接种过HPV疫苗者；⑥不并发有其他性传播疾病者（梅毒、淋病、支原体感染、衣原体感染等）。排除标准：①妊娠期、哺乳期或人工流产3个月以内者，既往有外阴癌或肛门癌者；②伴随免疫相关性疾病者（系统性红斑狼疮、皮肌炎、银屑病等）。根据入选和排除标准共纳入356例女性患者。该研究方案经北京地坛医院伦理委员会审批，所有受试者均于入组前签署知情同意书，自愿加入该项研究。

1.2 方法

1.2.1 样本采集 研究对象在接受采样前24 h不应有性行为，3 d内无阴道内用药或冲洗，时间在非月经期内进行。采样由皮肤性病科专业医生负责，采样时统一使用采样刷和收集器收集女性外阴和肛周脱落细胞样本。患者取截石位，采样前医生先用生理盐水清洗外阴和肛周的垢着物和分泌物，同时观察外阴和肛周有无肉眼可见病变，并做好记录，排除有肉眼可见的尖锐湿疣者。然后充分暴露外阴和肛周，用取样刷先在肛周反复旋转3～5次后取下，然后用新的取样刷在大小阴唇、阴窝等外阴部位旋转3～5次后取下。将上述收集到的脱落细胞刷子分别放入装有固定液的取样管内，置于-40℃冰箱保存待检。

1.2.2 检测试剂和方法 通过提取样本中脱落细胞的DNA进行聚合酶链反应（PCR）、导流杂交和基因芯片技术检测HPV，即对HPV基因组中相对保守区L1区进行PCR扩增和生物素标记，将扩增的产物和固定在膜芯片上的型特异性探针进行核酸分子杂交，通过不同探针部位化学显色进行结果判读。采用试剂盒[凯普生物技术有限公司（广东）]对研究人群同时采集外阴和肛周脱落细胞进行HPV分型检测，可一次性同时检测21种HPV亚型，包括15种高危型（HPV16，18，31，33，35，39，45，51，52，53，56，58，59，66，68）和6种低危型（6，11，42，43，44，CP8304），具体操作方法按照试剂盒说明书进行。

1.3 统计学方法

采用SPSS20.0对收集的数据进行统计学处理，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 基本情况

2.1.1 年龄 在入组的356例患者中，年龄16～65岁，平 均 年 龄35.20岁，其 中16～25岁89例，26～35岁120例，36～45岁65例，46～55岁57例，56～65岁25例。HPV感染患者（任一部位阳性或两部位均阳性）共196例，感染率为55.06%（196/356），其 中16～25岁33例，26～35岁71例，36～45岁36例，46～55岁41例，56～65岁15例。各年龄段感染率差异有统计学意义（χ2=19.252，P=0.001）（图1）。

2.1.2 外阴和肛周HPV感染情况 在196例HPV感染者中，外阴部位检出HPV阳性者187例，感染率为52.53%（187/356），高危型HPV感染例数162例，阳性率为45.51%（162/356），低危型HPV感染例数56例，阳性率为15.73%（56/356）。肛周部位总的HPV、高危型HPV及低危型HPV检出例数（阳性检出率）依次为118例（33.15%）、101例（28.37%）和40例（11.24%）。外阴与肛周相比，总HPV感染率（χ2=27.308，P＜0.01）和高危型HPV感染率（χ2=22.436，P＜0.01）明显增加，且差异有统计学意义，低危型HPV感染率（χ2=3.082，P=0.079），两部位相比差异无统计学意义。

2.1.3 外阴和肛周HPV各亚型检出情况 外阴共检出19种不同亚型，检出率较高的高危亚型依次为HPV16（8.71%）、HPV51（8.15%）、HPV52（7.58%）、HPV58（7.02%）、HPV39（6.46%）、HPV53、68、18、66、33、56、59、35、31；低 危 亚型 依 次为HPV6（21.91%）、HPV11（5.90%）、HPVCP8304、44、43，其中42和45型未检测到。肛周共检测出20种不同亚型，检出率较高的高危亚型依次为HPV51（6.74%）、HPV16（6.18%）、HPV18（4.78%）、HPV52（3.94%）、HPV58（3.65%）、HPV39、33、53、68、31、59、66、56、35；低 危 亚型 依 次为HPV6（13.77%）、HPV11（4.77%）、HPVCP8304、42、43、44，其中45型未检测到。

图1 各年龄段HPV感染分布

2.1.4 外阴和肛周HPV多种亚型感染检出情况 外阴和肛周均以单一亚型感染最为常见，其次是两种亚型感染，外阴最多可见6种亚型合并感染，肛周可见5种亚型合并感染。外阴和肛周两种及以上HPV亚型感染率分别是18.52%和11.24%，两部位相比差异有统计学意义（χ2=7.493，P=0.006）（表1）。

表1 外阴和肛周HPV多种亚型感染比较

2.2 外阴和肛周检测结果一致分析

2.2.1 外阴和肛周检测结果一致性分析 外阴与肛周检测结果相同共233例，一致率为65.45%，其中两部位均为阴性者160例，两部位同时为阳性且感染亚型一致的73例，包括单一亚型感染的58例，同时感染两种亚型的17例，感染3种亚型的1例。

2.2.2 外阴检测亚型数量多于肛周的情况分析 外阴检测亚型数量多于肛周的患者共100例，其中外阴检测结果为阳性，肛周为阴性的患者共78例，外阴检测结果为阳性，肛周也是阳性的共22例，且均为外阴检测亚型种类包含肛周检测亚型种类（表2）。

表2 外阴检测亚型数量多于肛周的统计

2.2.3 肛周检测亚型数量多于外阴的情况分析 肛周检测亚型数量多于外阴者18例，其中肛周检测结果为阳性，外阴为阴性的患者共9例，外阴检测结果为阳性，肛周也是阳性的共9例，且均为肛周检测亚型种类包含外阴检测亚型种类（表3）。

2.2.4 外阴检测结果和肛周不完全相同的情况分析

外阴检测结果和肛周不完全相同者共5例，其中外阴和肛周检测结果均为阳性，且外阴和肛周检测结果存在交叉的情况共2例，且均为两种亚型的感染；检测结果完全不同的3例，均为单一亚型的感染。

表3 肛周检测亚型数量多于外阴的统计

3 讨论

无论国内还是国外的临床研究，对HPV和癌变的关系研究较多[7,8]，但对同一个体不同解剖部位HPV感染的情况研究较少[9]。笔者的研究比较了女性同一个体外阴和肛周HPV感染情况和相互影响，发现外阴部位HPV的感染率和感染亚型数均明显高于肛周，且差异有统计学意义。探究其原因可能与以下两方面有关：①对于女性人群，阴道性交的几率远高于肛交，因而性器官直接接触的部位首先是外阴而非肛周；②由于肛周受到臀部的保护，相比而言女性外阴更为暴露，与外界包括衣物的接触机会等更多，因而感染HPV的几率更高。研究证实，90%的肛门癌与HPV感染相关，近年来随着肛门癌的发病率不断地增加[10]，尤其女性人群肛门癌的发病率高于普通男性人群[11]，因此女性肛周HPV感染需要引起重视。其次，HPV感染早期无明显临床症状，且肛周部位隐匿，易造成疾病的漏诊和误诊。虽然肛周感染率低于外阴，但肛周33.15%的感染率也应该引起临床医生的关注。

该研究还发现，女性外阴和肛周检测结果一致率达65.45%，远高于之前研究女性宫颈和外阴48.21%的一致率[12]，且外阴检测亚型数量大多包含肛周感染亚型数。结合临床工作中的观察，可以推测女性人群肛周的HPV感染很大程度上受到外阴HPV感染的影响。女性和男性相比，肛周和外生殖器的距离更为接近，因此，当外阴通过性行为直接接触到HPV后，外阴HPV可进一步通过毛巾、衣物、卫生巾等接触，导致肛周HPV感染。同时，女性常有阴道炎，无论站位还是卧位，阴道分泌物均可能由于重力的作用，导致肛周接触到分泌物。此外，经血也是一个可能导致HPV从外阴感染到肛周的途径。如果有不良的卫生习惯，例如卫生纸先擦外阴再擦肛周，也可能引起HPV感染从外阴到肛周。

在本研究中，还有18例患者肛周HPV感染多于外阴的情况，其中1例有明确的肛交史，2例有肛周湿疹，说明肛交以及肛周湿疹瘙痒导致肛周皮肤破溃可以造成HPV感染。此外痔疮等疾病导致黏膜抵抗力下降，不良的卫生习惯也可以增加肛周HPV感染的几率。如果存在上述情况，也有可能先发生肛周HPV感染，再经由间接接触的方式，导致外阴HPV感染。

临床工作中皮肤性病科医生更多关注外阴疾病，肛肠科医生更多关注肛周、肛门疾病，妇产科医生更多关注宫颈、阴道疾病。对于存在多部位病变，尤其是跨专业区域的病变，经常容易被忽略，或者存在只针对专业方向相关的部位进行治疗的情况。宫颈癌、外阴癌和肛门癌均与HPV持续感染密切相关[13]。笔者的研究发现女性外阴和肛周HPV的感染率较高，且存在相互感染。因此，在临床工作中，应该对多个部位同时进行检测和治疗。外阴与宫颈/阴道壁存在交叉感染的情况，如果外阴部位未进行治疗，易造成宫颈部位HPV的持续感染[12]；同理，外阴和肛周存在解剖结构上临近性，若外阴HPV感染不及时治疗，易造成肛周的HPV 感染。鉴于肛周和肛内也存在密切的解剖学联系，可能导致肛内HPV感染的隐匿性，甚至进展为肛门癌。因此，同时检测外阴和肛周甚至宫颈HPV感染，有利于临床医生对HPV感染相关疾病发生发展的预判，追踪高风险患者具有重要的提示作用。因此，无论对于临床妇产科医生、皮肤科医生还是肛肠科医生来说，均应提高对女性外阴和肛周HPV感染的关注。