高兰 刘海蔚 林璐 陈开宁

2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)占了糖尿病的90%以上[1]，T2DM的高糖和胰岛素抵抗环境容易诱发代谢应激性肝损伤，导致非酒精性脂肪性肝病(non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD)的发生[2]。内质网应激(endoplasmic reticulum stress，ERS) 的激活是糖和脂肪代谢紊乱致组织细胞损伤的主要机制，ERS与胰岛素抵抗、T2DM和NAFLD密切关系已被临床和实验研究所证实[3]。利拉鲁肽是一种人源性长效胰高糖素样多肽-1(glucagon like peptide-1, GLP-1)类似物，可刺激内源性胰岛素释放，降低食欲，临床批准用于糖尿病和肥胖的治疗[4]。本研究观察了利拉鲁肽对T2DM合并NAFLD患者ERS的影响，并分析其临床疗效，现报道如下。

资料与方法

一、材料

(一)临床病例资料 选取我院2017年6月—2019年2月收治的T2DM伴发NAFLD患者144例。纳入标准：符合T2DM[5]和NAFLD[6]诊断标准，>18岁。排除标准：心、脑、肾、肺功能严重障碍者，曾使用过治疗者，伴发病毒性、药物性或自身免疫性肝炎或者先天性肝脏疾病，Ⅰ型糖尿病，伴发甲状腺或甲状旁腺功能亢进以及皮质醇增多症，妊娠或哺乳期女性。入组患者使用数字表法随机分为对照组和观察组，每组72例。对照组男40例，女32例，年龄19～73岁，平均(54.27±10.28)岁，病程2～5年，平均(3.14±0.46)年，体质量指数(BMI)平均(29.14±3.24)kg/m2，轻度脂肪肝27例、中度脂肪肝33例、重度脂肪肝12；观察组男38例，女34例，年龄19～72岁，平均(53.84±10.32)岁，病程2～5年，平均(3.18±0.42)年， BMI平均(29.10±3.18)kg/m2，轻度脂肪肝26例、中度脂肪肝32例、重度脂肪肝14，两组患者在性别比例、年龄组成、病程、BMI和脂肪肝病变程度方面无显著性差异(P>0.05)。

二、方法

(一) 治疗方法 入组患者给予糖尿病饮食和运动指导，对照组给予盐酸二甲双胍片(中美上海施贵宝制药，生产批号：20170111、20180923)，0.5 g/次，2次/d，随餐服用。观察组给予利拉鲁肽注射液(丹麦 Novo Nordisk A/S公司，生产批号：20170402、20171014、20180322、20180917)皮下注射，0.6 mg/d，连用1周，以后1.2 mg/d，两组疗程12周。疗程结束后评价疗效。

(二)临床检查指标 记录两组患者治疗前和疗程结束后的体质量指数(BMI)、空腹血糖(FBG)、餐后2 h血糖(2 h PBG) 、糖化血红蛋白 (HbA1c)、胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)、甘油三酯(TG)、总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)。

(三) ERS应激指标的检测 使用荧光定量PCR法检测内质网应激蛋白( CHOP)、激活转录因子 6(ATF6) 和分子伴侣葡萄糖调节蛋白78(GRP78)基因表达的改变。简述如下：抽取入组患者治疗前和疗程结束后静脉血2 mL，加入Trizol提取总RNA(试剂盒购自美国基因公司)，美国Invitrogen公司生产逆转录试剂盒反转出cDNA第一链，大连宝生物公司生产Power SYBR green荧光定量PCR试剂盒进行扩增，美国ABI公司生产7500型荧光定量PCR仪收集数据，扩增条件：94 ℃ 2 min；94 ℃ 30 s，60 ℃ 45 s，30个循环。参照内参GAPDH荧光，以2-△△Ct值表示各目的基因的相对表达水平。

(四)临床疗效判断 显效：生化指标恢复正常，CT 脂肪肝分级降低2个等级或者恢复正常；有效：生化指标下降>30%，CT 脂肪肝分级降低1个等级；无效：生化指标无显著改善，CT 脂肪肝分级无变化甚至加重。有效率(%)= 显效率+有效率。

表1 CHOP、ATF6、GRP78和内参GAPDH基因引物序列

三 、 统计学方法

应用SPSS 20.0软件包进行数据分析和处理，计量数据治疗前后比较使用配对t检验，不同组间比较使用独立t检验，计数资料比较使用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、两组治疗前、后血糖指标的变化

治疗前两组FBG、2 h PBG、HbA1c、HOMA-IR无显著性差异(P>0.05)，治疗后观察组FBG、2 h PBG、HbA1c、HOMA-IR显著低于对照组(P<0.05)，见下表2。

表2 两组治疗前、后血糖指标的比较

二、两组治疗前、后血脂指标的变化

治疗前两组TG、TC和LDL-C无显著性差异(P>0.05)，治疗后观察组TG、TC和LDL-C显著低于对照组(P<0.05)，见下表3。

表3 两组治疗前、后血脂指标的比较

三、 两组治疗前、后ERS指标的变化

治疗前两组CHOP、ATF6和GRP78基因表达2-△△Ct值无显著性差异(P>0.05)，治疗后观察组CHOP、ATF6和GRP78基因表达2-△△Ct值显著低于对照组(P<0.05)，见下表4。

表4 两组治疗前、后ERS指标的比较

四、两组临床疗效的比较

观察组临床治疗有效率为81.9%(59/72)，显著高于对照组的62.5%(45/72)(P<0.05)，见表5。

表5 两组临床疗效的比较

五、 安全性评估

治疗期间，对照组胃肠不适1例、腹泻1例，不良反应发生率为2.8%(2/72)，观察组腹痛1例、头晕2例，不良反应发生率为4.2%(3/72)，两组均未观察到低血糖反应，两组间不良反应发生率无显著性差异(P>0.05)。上述不良反应不影响治疗，在停药后缓解并消失。

讨 论

ERS激活状态下，细胞内质网发生未折叠蛋白反应( unfolded protein response，UPR)，激活ATF6与CHOP蛋白结合，激活GRP78促进蛋白折叠，导致细胞自噬和凋亡，损伤肝细胞，而且血液中的巨噬细胞可以通过ERS激活糖原合成酶激酶 3α /β( GSK-3α /β) /CHOP 途径损伤血管内皮细胞，导致组织器官病变的发生[7]。姜霞[8]等的研究显示抑制ERS后可以显著减轻肝L02 细胞脂质代谢紊乱，为NAFLD的治疗提供了一个新的方向。

GLP-1可增加胰岛素分泌，降低血糖，并抑制胰高糖素分泌、减慢胃排空、降低食欲，利拉鲁肽是批准可用于T2DM治疗的长效GLP-1类似物，可以起到降血糖作用。二甲双胍是临床上常用的一线降糖药， 肖清华[9]等使用非酒精性脂肪肝小鼠模型显示二甲双胍可以抑制内质网应激相关凋亡基因的表达，周笑漪[10]等使用利拉鲁肽和二甲双胍治疗T2DM合并NAFLD患者，显示利拉鲁肽疗效优于二甲双胍，本研究也发现疗程结束后观察组血糖和血脂生化指标显著低于对照组，临床疗效也高于对照组，获得了相似的结果。CHOP、ATF6和GRP78是ERS通路中的关键蛋白，本研究观察到疗程结束后观察组CHOP、ATF6和GRP78基因表达显著低于对照组，说明了利拉鲁肽对ERS的抑制作用优于常规一线抗糖尿病药物二甲双胍。药物安全性分析未见影响治疗不良反应发生，两组间不良反应无显著性差异，说明了临床使用的安全性。