延边大学药学院（133000）韩璐

天津医科大学总医院滨海医院（300480）张艳霞

“4+7”城市药品集中采购是按照党中央、国务院的决策部署，在4个直辖市、7个副省级城市试行31个品种的统一执行、集中采购，是深化医药改革的重大举措之一。

1 背景

自2009年3月17日提出“医药分开”以来，我国一直致力于破除“以药养医”的医疗体制，为建设一个更为放心的用药环境，不断提出各项药品改革政策。为响应国家的号召，天津在2013年提出了“药品零差价”的指导意见，2015年又接受了国务院下达的针对100个试点城市公立医院必须将药占比下降到30%以下的艰巨任务。旨在通过减少药品销售过程中过多的中间环节，以达到降低药价，破除“以药养医”现状，最终缓解公众用药负担的目的。

两条政策都为缓解医院药价虚高探索出了一条新道路，但由于我国人口众多，用药情况复杂，在实际应用中仍暴露出了一些弊端。对于医院这种盈利机构来说，尽管国家给予补贴，但国家降低药占比的强制要求及药品零差价的销售模式使医院整体收益大打折扣，为了节省开支，医院不得不减少甚至取消进购列入零差价率的药品；然而，我国列入零差价率的300多种药品中，大多属于常见病及多发病的治疗药。医院这种下架药品的行为就会导致难以满足患者用药需求的问题出现。此外，面对低利润，高成本，需求量不断下降的现状，企业的生产积极性也不高涨。总而言之，政策虽然是以减轻患者用药负担为最终目的，但重要的是由于药品缺失，患者也并没有真正享受到政策带来的好处。

国家医疗保障局组建之后就接过了缓解药价虚高的重担，探索试行更高级别的“4+7”城市药品集中采购新政策。天津作为一个试点，我院切实落实2019年3月19日天津市人民政府发布的关于《天津市落实国家组织药品集中采购和使用试点工作实施方案的通知》，自2019年4月起医疗机构须优先使用集中采购中选品种，并确保完成《“4+7”城市药品集中采购文件》约定采购量。

2 影响

我院在贯彻落实政府要求的同时也切实结合自身需求，自2019年4月对文件中涉及的15个品种，19个品规进行了集中采购。至今为止已试行了一个季度，本文根据我院2019年4～6月及去年同期19个品规的应用情况，分析“4+7”城市药品集中采购新政在医院应用中对患者、医院及企业产生的影响。

2.1 患者 以WHO推荐的限定日剂量（DDD）为标准，计算2019年4～6月及去年同期的用药频度（DDDs）。DDDs值越大说明此种药物的使用频率越高。用药频度（DDDs）＝该药的用药总量/该药的DDD值。

通过比较两个季度DDDs的差值，如附表1所示，可以看出我院在新政实施后，药品的使用频率基本呈增长模式，患者的用药量增加，这在一定程度上缓解了患者无药可医的问题。

通过计算2019年4～6月及去年同期日均费用（DDC），来反映药品的平均日费用，该值越大表示患者负担的费用越多。日均费用（DDC）＝该药销售总金额/该药的DDDs值。

比较两个季度DDC的差值，如附表1所示，可以看出在新政实施后，采集药品的DDC均有所减少，即患者的用药负担在逐渐减轻，表明“4+7”城市药品集中采购能够有效的缓解药价虚高的问题，给患者带来直接的实惠。

2.2 医院 随着“十二五”医药卫生体制改革的不断推进，天津市于2014年5月12日发布《天津市基本医疗保险基金总额管理试行办法》。该办法中为进一步探索“医、保、患”三方共赢机制，要求天津市基本医疗保险基金实行总额预付制。总额预付是一种计划性较强的支付方式，是指医保经办机构通过对医疗机构进行评估，预先支付给医疗机构年度医保统筹基金总额[1]。

总额预付制开创了医保费用总额控制，结余医疗机构自用，超支自行负担的新模式，某种程度上，打开了医疗机构自主降低医疗费用的新理念，是破解“过度医疗”的不二法门。在此基础上，“4+7”城市药品集中采购新政的出现，使药品价格大幅下降，极大程度上降低了医院药占比，有效地提高了医保基金的使用效率，加大了医保剩余金额，更有助于合理优化医疗资源的配置。利用这些剩余资金，可以适当的对医疗设备进行革新，还可以投入到新纳入医保范围的一些创新药品上，这样使整个医疗机制都会进入一个良性循环[2]。

附表1 我院集采品种2019年第二季度及去年同期DDDs和DDC的比较

附表2 2019年4～6月各个月份与去年同期相比采集品种原研药DDDs的增长率

2.3 企业 此次“4+7”城市药品集中采购的一大特点就是将原研药和仿制药放在同一层面一起竞标。其中仿制药22个，占88%，原研药只占12%，其主要目的在于压缩企业的利润空间，尤其是迫使原研厂家减低药价，鼓励企业对药品质量的把控，努力生产高质量低成本的药品，及时惠及患者。

而仿制药能够成功参与竞标，与我国仿制药一致性评价工作的展开密不可分，其保证了药品安全性和有效性的前提，解决了我国仿制药质量参差不齐的现象。此外，由于中标企业获得该品种在11个城市60%～70%的市场份额，极大地促进了企业的良性竞争；此外，企业为保持既有市场，自然而然会投入更多的精力到新药的研发中，从而起到推动我国药学事业发展的作用。

以我院集采的15个品种，19个品规为例，均属于仿制药。如附表2所示，通过比较我院2019年4～6月各个月份和去年同期集采品种原研制剂的DDDs增长率，可以看出三个月来集采品种的原研制剂使用频率均有所下降，平均下降2.53%，表明高质量低价格的仿制药，已逐渐成为患者的首选。

3 小结与展望

从初步情况来看，“4+7”城市药品集中采购政策对企业、医院、患者……整个医药产业链的发展都具有重大意义。究其原因，笔者认为主要是由于该政策是符合我国国情的，能够真正从药品流通的各个环节考虑，综合考量，造福民众。国家通过对各企业带量招标的方式，对药品价格进行宏观把控。不仅保证了用药质量，促进了我国仿制药行业的发展，积极推动我国医药行业的国际地位；还能保证医院的正常购销；同时最大力度地压缩了药品流通环节的利润率，做到了真正地降低药价，无形中为民众筛选出性价比更好的药品[3][4][5]。

目前新政仍处于初期阶段，我院在应用中面临最大的挑战就是一些患者尤其是老年患者由于对政策的不了解，对价格低廉的中选药质量、疗效等持怀疑态度，由于“便宜没好货”的思想根深蒂固，反而出现了坚持要求医师开具原研药的现象[6]。为此，我院也一直致力于对医师进行用药教育，带领医师贯彻学习“4+7”城市药品集中采购的相关要点，制定适合本院自身情况的实施方案，面对患者要求医师积极普及政策相关内容。尽管刚刚起步的我们并不成熟，但我们仍然坚定不移的走在推进“4+7”城市药品集中采购新政策的大道上。