李东明，张健东，李玉明

(天津市第三中心医院 天津市重症疾病体外生命支持重点实验室 天津市人工细胞工程技术研究中心 天津市肝胆研究所，天津300170)

非结核分枝杆菌(NTM) 是除结核分枝杆菌及麻风分枝杆菌外其他一大类分枝杆菌的总称。Runyon分类法依据NTM在生长速度及色素产生的差别，将其分为4组[1]，即光产色菌、暗产色菌、不产色菌和快速生长分枝杆菌(RGM)，其中脓肿分枝杆菌(M.abscess)属于第Ⅳ组为快速生长分枝杆菌，培养3-5天即有肉眼可见的菌落。 NTM可感染肺、黏膜、淋巴结，侵犯血液后称为播散性NTM病，比较罕见 。NTM病症状及检查结果极易与结核病混淆，区别在于NTM 病的干酪样坏死较少，机体组织反应较弱[2]。近年来随着新的检验手段和临床对NTM重视程度增加，NTM检出率逐年增加，免疫受损患者、老年人，长期卧床患者为高发人群。本例为长期卧床患者脓肿分枝杆菌侵犯血液系统的病例，报道如下。

1 临床资料

患者，女，78岁，长期卧床，2015年因左髋部骨折在天津市第三中心医院行左髋部手术，植入钢板，2017年9月因脑梗死偏瘫卧床至今，既往高血压，糖尿病病史。2018年9月因不明原因肺炎，持续高热39℃，常规抗感染治疗无效后加重，转入我院ICU，接受机械通气治疗15天。住院期间连续多次于不同部位抽取中心静脉血、周围静脉血和导管静脉血做需氧及厌氧菌血培养，周围静脉血连续5天需氧菌血培养均报阳性。

1.1 仪器与试剂哥伦比亚血平板和麦康凯平板均购自法国梅里埃公司。革兰染液和抗酸染液均购自天津金章公司。飞行时间质谱快速质谱检测系统(VITEC MS)及其配套试剂购自法国梅里埃公司。

1.2 细菌鉴定血培养报阳性标本接种哥伦比亚血琼脂平板、巧克力琼脂平板和麦康凯琼脂平板，同时进行革兰染色，镜检未见细菌。48 h后哥伦比亚血琼脂平板和巧克力琼脂平板上可见细小灰白菌落(图1)，直径约1 mm小菌落，疑为慢性生长菌，革兰染色阳性，抗酸染色阳性，球杆菌，疑似非结核分枝杆菌，挑取菌落进行飞行时间质谱鉴定，鉴定结果为脓肿分枝杆菌，置信度99.9%。取菌落进行革兰染色和抗酸染色、可见革兰阳性(紫色)杆菌(图2)；同时进行抗酸染色，可见红色，呈单个、V形、Y形、条索状排列的杆菌(图3)。

*通讯作者

图1 48 h血平板菌落 图2 革兰染色 图3 抗酸染色

1.3 抗酸染色取少量血培养标本高压蒸汽灭菌后涂片，石炭酸复红初染 1 min，3 %盐酸酒精脱色1min，碱性美兰复染1 min，冲洗后自然晾干，高倍镜观察可见并拍照保存，见图2。分离培养，抗酸染色及菌种鉴定 按《中国结核病防治规划痰涂片镜检质量保证手册》规范进行。

1.4 质谱鉴定①蛋白提取：以70%乙醇灭活菌体，0.1 mm玻璃珠震击裂解细胞，甲酸和乙晴提取蛋白；②复苏非结核分枝杆菌ATCC标准菌株，提取蛋白于法国梅里埃VITEK MS全自动快速微生物质谱系统进行检测。

2 讨论

脓肿分枝杆菌为一种非结核分枝杆菌，专性需氧菌,多为腐物寄生菌，生存能力强[3，4]，对消毒剂耐受。饮用水系统，供水，供热管道的潮热环境均可生存[2]。NTM菌感染的临床症状与结核相比,均有肉芽肿、空洞、干酪样坏死等，但相对较轻，所以NTM病很容易误诊为结核。NTM病诊断为肺结核的误诊率高达96.3%,对一线抗结核药耐药率超过90%， 加之鉴定周期长，延误治疗，导致治愈率很低，仅能达到34.8%[3，4]。有文献指出，头孢西丁对偶发分枝杆菌和脓肿分枝杆菌等具有较强的抗菌作用[5]，其中头孢美唑抗菌活性最高，头孢西丁敏感率最低[5，6]。本例患者血培养报阳性后给予头孢西丁加甲硝唑，进行经验性治疗3天后体温正常，再次复查血培养转阴性。

近年来，脓肿分枝杆菌导致的人感染的病例呈明显上升趋势。有学者对2014年至2016年温州地区的非结核分枝杆菌感染情况分析后得出，脓肿分枝杆菌感染占NTM感染的比例为22.3%，位居第二[7]。由于易感人群增加，如人口老龄化、AIDS患者增加，以及新的检测技术如分子生物技术和质谱技术[8]的应用均使NTM检出率大幅提高。PCR和DNA测序技术，对16SrRNA基因进行测序并对比基因序列，可鉴定至种[6]，阳性率最高，检测周期1-2天，成为鉴定非结核分枝杆菌菌种的金标准，NTM菌的检出率大幅提高[4,5]。质谱技术可以将时间缩短至几分钟，但必须是菌落且不能鉴定新发现的NTM菌种 。近年来，色谱技术已广泛应用，极大地提高了对该菌种鉴定的诊断水平和鉴定速度[9,10]，常见的色谱包括气相色谱及高效液相色谱法(HPLC)，缺点是不能鉴定新发现的NTM 菌种。临床症状上非结核分枝杆菌和结核分枝杆菌感染还是比较难以区别，无法进行菌种鉴定，可能长期被误诊为结核病，延误治疗。该菌对抗结核药物天然耐药，不同菌种对药物敏感性存在差异，个体治疗方案也视菌种而定[11,12]，所以如何更准确快速的鉴定出菌种一直是临床的研究方向。

本例采用梅里埃MALD-TOF技术(基质辅助激光解析电离飞行时间质谱)获得质量图谱，再通过VITEK MS数据库对其进行分析，从而完成对菌种的鉴定。MALD-TOF技术使用一次性样品，去除清洗过程，所以根本上避免了PCR技术的交叉污染可能，该技术单菌株的鉴定时间为30-60秒，极大缩短了菌种鉴定时间。

本实验菌株来源于长期卧床的脑梗死患者的静脉血，患者免疫力低下且有手术植入钢板病史。2012非结核分枝杆菌病专家共识指出患者CD4+T细胞降低至50×106/L以下时会可发展为播散性NTM病，说明播散性NTM病和患者的免疫力直接相关。刘淑芬等报道1例胃癌化疗患者血液中分离出脓肿分枝杆菌，且患者有放置胆道支架和引流管的病史[13]， 与本例有相通之处即免疫力低下。对于不明原因肺炎经48 h培养后无明显可见细菌生长，培养72 h后可见针尖型小菌落，因此对可疑NTM菌感染标本若常规培养48 h无明显菌落时，有必要取原始接种区标本涂片革兰染色镜检可增大慢性生长菌检出率，减少NTM的漏检率和鉴定时间，必要时建议做抗酸染色筛查。

通过本病例的诊疗经过我们得到一些经验教训:(1)该患者血液系统中的NTM感染来源，手术中钢板定植，还是其他部位迁移定植均不明确。综上，应做好供水系统的快速生长非结核分支杆菌的监测，消毒，规范手术过程中无菌操作，减少医院感染的发生[14]。(2)临床医生应提高对免疫力低下人群以及有手术植入史的认识，加大NTM的筛查，便于早发现，早诊断、早治疗。