岳 明，剡建华，仝 敏，姚 欢(咸阳市中心医院药学部，陕西 咸阳 712000)

2018年，国家卫生健康委办公厅发布《关于做好辅助用药临床应用管理有关工作的通知》[1]，为规范辅助用药临床应用行为，要求医师严格掌握用药指征，严格按照药品说明书使用，不得随意扩大用药适应证、改变用药疗程及剂量等。2019年，国家卫生健康委办公厅和国家中医药局办公室公布了《第一批国家重点监控合理用药药品目录(化药及生物制品)》[2]，共有20种重点监控药品，其中我院在用的有13种；随后，陕西省卫生健康委、陕西省中医药管理局发布了《陕西省第一批重点监控合理用药药品目录(化药和生物制品)》[3]，同时要求充分发挥药师作用，加强点评并将结果予以公示、反馈等。在政策要求下，咸阳市中心医院(以下简称“我院”)结合临床应用实践情况，依据药品说明书、临床诊疗指南/专家共识等，制订了重点监控药品管理干预措施。本研究对干预前后我院住院患者重点监控药品使用情况及合理性进行评价，探讨我院重点监控药品管理干预措施对促进合理用药的有效性和可行性。

1 资料与方法

1.1 资料来源

我院在用的重点监控药品共13种。通过医院信息系统，统计干预前(2018年)、干预后(2019年)每个品种的销售数量和销售金额；通过临床药学管理软件，抽取干预前(2018年)、干预后(2019年)使用重点监控药品的出院患者病历，分别抽取1 161、1 131份。

1.2 方法

采用Excel软件，对重点监控药品的销售金额及构成比、用药频度(defined daily dose system，DDDs)、限定日费用(defined daily cost，DDC)等数据进行统计分析。采用世界卫生组织推荐的限定日剂量(defined daily dose，DDD)方法分析用药合理性，药物的DDD参照《新编药物学》(第17版)、药品说明书推荐的日剂量及临床应用情况确定。DDDs=某药的总用量/该药的DDD，DDDs越大，提示该药的使用频率越高。DDC=某药年销售金额/该药的DDDs，DDC越大，代表该药的日均费用越高，患者经济负担较高。依据药品说明书、临床诊疗指南/专家共识等，从适应证、用法与用量、重复用药和禁忌证等方面对用药合理性进行专项点评。

2 结果

2.1 干预前后我院重点监控药品的销售金额及其占药品总销售金额的比例

干预后，我院药品总销售金额较干预前增长，但重点监控药品的销售金额及其占药品总销售金额的比例均较干预前降低，见表1。

表1 干预前后我院重点监控药品的销售金额及其占药品总销售金额的比例Tab 1 Consumption sum of key monitoring drugs and its proportion to total consumption sum of drugs in our hospital before and after intervention

2.2 干预前后我院重点监控药品各品种的销售金额及构成比

干预后，除神经节苷脂、骨肽和马来酸桂哌齐特外，其余10种重点监控药品的销售金额较干预前明显降低；仅小牛血清去蛋白、长春西汀和小牛血去蛋白提取物的销售金额构成比降低，其余品种的销售金额构成比均有所升高，见表2。

表2 干预前后我院重点监控药品各品种的销售金额及构成比Tab 2 Consumption sum and constituent ratio of key monitoring drugs in our hospital before and after intervention

2.3 干预前后我院重点监控药品各品种的DDDs、DDC

干预前后，转化糖电解质、丹参川芎嗪的DDDs排序均居前2位；干预后，骨肽的DDDs排序明显升高；干预后，除丹参川芎嗪、马来酸桂哌齐的DDC未变外，其余重点监控药品的DDC均降低，见表3。

表3 干预前后我院重点监控药品各品种的DDDs、DDCTab 3 DDDs and DDC of various key monitoring drugs in our hospital before and after intervention

2.4 干预前后我院重点监控药品不合理用药类型分布

干预前，1 161份使用重点监控药品的病历中，有543份用药不合理，不合理用药病历所占比例为46.77%；干预后，1 131份使用重点监控药品的病历中，有464份用药不合理，不合理用药病历所占比例降至41.03%。干预前后，重点监控药品不合理用药类型均主要为无适应证用药，因存在1份病历有2种或以上不合理用药问题，故不合理用药问题例次数大于不合理用药病历数，见表4。

表4 干预前后我院重点监控药品不合理用药类型分布Tab 4 Distribution of types of irrational application of key monitoring drugs in our hospital before and after intervention

3 讨论

重点监控药品属于辅助用药，因其可加强主要治疗药物疗效，针对患者次要症状，减少不良反应发生，从而改善患者症状。该类药物的适应证描述广泛，临床使用不合理或不规范现象较突出，已成为用药监管的重点[4-5]。我院于2019年1月制定管理办法，采取相应措施规范重点监控药品的合理应用。

3.1 重点监控药品的销售情况

表1—3的数据显示，通过实施每月排名限量等管理干预措施，我院重点监控药品的使用量、销售金额及其占药品总销售金额的比例和DDC等明显降低，规范了疾病诊疗，降低了患者的药品费用，从而优化了医疗资源配置。

3.2 用药合理性

3.2.1 适应证：重点监控药品主要可增强治疗药物的疗效或调节机体免疫功能，多用于预防用药，常见于肿瘤、心脑血管疾病等的辅助治疗[6]。其临床应用缺乏循证医学证据支持，作用机制、药动学特点和不良反应等研究薄弱，且存在工艺、质量不均等诸多问题[7]。超适应证用药不仅可加重患者的经济负担，也会增加不良反应的发生风险。一般应遵循药品说明书中规定的适应证、剂量和疗程用药，患者病情好转应及时停药。本次抽查的病历中，干预后用药合理性有所提升，但仍存在适应证不适宜例次数占比高达72.67%的情况。主要表现为超说明书用药，扩大适用范围。特别是某些用于心脑血管疾病的活血化瘀类中药注射剂在外科领域的不合理应用现象较为普遍。丹参川芎嗪注射液的药品说明书明确指出，该药适用于闭塞性脑血管疾病[8]；而外科医师将该药用于因血液循环不畅引起的症状或疾病，如预防术后静脉血栓形成，未按照《中药注射剂临床使用基本原则》严格把握适应证，扩大了使用范围，属于“证符合，病不符合”[9-10]，这也是我院重点监控药品不合理用药病历所占比例降低不明显的主要原因。转化糖电解质主要适用于需要非口服途径补充水分或能源及电解质的患者的补液治疗，目前在临床上多用于创伤、肿瘤、大手术和休克等危重症患者的补液[11]；因其对血糖影响小，还可用于手术等应急状态下的糖尿病或高血糖患者[12-13]。点评中发现，外科小手术(一、二级手术)患者营养状态良好，无糖尿病史或高血糖状态，电解质无异常，术中使用1次转化糖电解质注射液，仅用1次不能达到治疗效果，更不符合用药指征；部分内科非肿瘤、休克、创伤、感染、烧伤或三、四级手术危重患者，无糖尿病史或住院期间血糖水平正常的患者，可口服途径补充水分或能源及电解质的患者使用转化糖电解质注射液，均属于无适应证用药。

3.2.2 禁忌证：丹参川芎嗪注射液含有盐酸川芎嗪和丹参素，均为活血化瘀成分，《丹参川芎嗪注射液临床应用专家共识》指出，快速性心律失常、脑出血(包含脑梗死后出血转化)及有出血倾向者禁用该药[14]。点评中发现，有快速性心律失常/出血倾向患者使用丹参川芎嗪注射液。目前，因无证据证明丹参川芎嗪在特殊人群中使用的安全性，故对于婴幼儿、儿童及哺乳期妇女等特殊人群，应权衡利弊，谨慎使用。因转化糖电解质中含有与葡萄糖等量的果糖，果糖在体内代谢后会使血尿酸水平升高，故禁用于高尿酸血症或有痛风病史的患者[15]。对于丙氨酸氨基转移酶>200 U/L、天门冬氨酸氨基转移酶>200 U/L或肝硬化、肝移植的严重肝功能异常，或肾小球滤过率≤30 ml/min或肾病需要血液透析、腹膜透析的肾功能异常患者，其药物代谢排泄异常，易在体内蓄积，故将其纳入转化糖电解质注射液禁用人群[16]。

3.2.3 用法、用量：超剂量使用中药注射剂，中药注射剂使用不当，用量或用药浓度超出药品说明书，均存在发生不良反应的风险[17]。中药注射剂输注过程中应严格控制滴注速度，研究结果显示，以40～50滴/min的速度滴注丹参川芎嗪注射液时出现寒战、发热，甚至伴有血压升高、头痛、气促及发绀等不良反应，故建议中药注射剂的滴注速度应≤40滴/min，对于心功能不全患者建议20～30滴/min[18-19]。

3.2.4 其他：还存在将转化糖电解质当作溶剂，加入10%氯化钠注射液或胰岛素注射液或氯化钾溶液使用的病历。

3.3 干预效果

我院于2019年制定重点监控药品合理用药管理办法，成立重点监控药品管理工作小组；建立药品临床使用监测和超常预警制度；对重点监控药品品种开展专项点评，并将点评结果予以公示、反馈；对不合理用药的临床科室和医师进行绩效考核；对超常使用预警通报药品品种采取限量采购的干预措施等。通过上述措施，2019年我院重点监控药品的使用量、销售金额及其占药品总销售金额的比例和DDC均较2018年明显降低，不合理用药病历所占比例也有所降低但不明显，无适应证用药情况仍较突出，还需加强医师合理使用重点监控药品的培训，提高合理用药意识，多部门联合采取监管措施，进一步规范重点监控药品的合理应用。