吴清珍，罗东辉，史文莉(新疆医科大学第一附属医院神经内科，新疆 乌鲁木齐 830000)

脑卒中后抑郁(post-stroke depression，PSD)属于脑卒中较为常见的并发症之一，临床主要表现为情绪低落、社交能力障碍、睡眠障碍、身体不适、经常疲乏、兴趣减退及悲观无价值感等，病情严重者甚至出现自杀行为，严重威胁着患者的生命健康[1-2]。PSD属于情感障碍性疾病，该病患者的抑郁状态常会引起自主神经功能紊乱、睡眠障碍，三者相互影响，不利于患者的康复治疗[3]。有研究结果表明，约40%的脑卒中患者在脑卒中后抑郁，多发生在脑卒中后2个月至1年，且抑郁状态较为隐蔽，不易被察觉[4]。目前，PSD的发病机制较为复杂，尚不完全清楚，公认度较高的有“原发性内源性学说”和“反应性机制”。临床上主要采用抗抑郁药对PSD进行治疗，但长期服用抗抑郁药可能会造成患者呼吸抑制、记忆力减退和思维迟钝等症状[5-6]。中医认为，PSD为中风与郁症之合病，可根据其临床的病因病机施治，从而取得较好的疗效。因此，本研究探讨了血府逐瘀汤加减方对PSD患者自主神经功能的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源

研究对象为2017年1月至2019年5月在新疆医科大学第一附属医院治疗的90例PSD患者，所有患者符合纳入标准、排除标准。诊断标准：(1)西医诊断标准。脑卒中诊断标准，符合《中国急性缺血性脑卒中诊疗指南2014》中关于脑卒中的标准[7]。抑郁诊断标准,①心境低落；②兴趣下降，无愉快感；③精力减退或疲乏感；④精神运动性迟滞或激越；⑤自我评价过低，自责，或有内疚感；⑥联想困难或自觉思考能力下降；⑦反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为；⑧睡眠障碍，失眠，早醒或睡眠过多；⑨食欲降低或体重明显减轻；符合①，且符合其他至少4项即可确诊，且症状至少持续2周[8]。(2)中医诊断标准。参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[9]中的标准，偏瘫、口舌斜歪、言语不畅或不语、偏身感觉异常，可伴有头痛、饮水呛咳及共济失调等症状；情绪低落、郁郁寡欢及欲寻短见等症状;易怒心烦，时感胸肋胀闷不适，时或头晕，舌质暗或有瘀点、瘀斑，舌下静脉迂曲，脉弦或涩。纳入标准：符合PSD的中西医诊断标准；年龄35～80岁；无药物过敏反应；积极配合治疗。排除标准：心、肝及肾功能严重障碍者；有严重血液系统疾病、内分泌失调及恶性肿瘤等疾病者；既往有精神疾病史、抑郁病史者；近3个月内服用过精神类、苯二氮类等药物。脱落标准：在治疗过程中，主动放弃、不配合治疗以及缺少关键研究资料者。将90例PSD患者按入院顺序编号，采用随机数字表法分为两组，每组45例。观察组患者中，男性29例，女性16例；年龄35～68岁，平均(55.41±10.32)岁；平均体质量(60.05±5.58)kg；平均体重指数(BMI)(21.73±4.19)kg/m2。对照组患者中，男性26例，女性19例；年龄37～74岁，平均(56.14±12.75)岁；平均体质量(59.36±6.07)kg；平均BMI(21.91±4.83)kg/m2。两组患者上述一般资料的均衡性较高，基线水平一致，具有可比性。

1.2 方法

所有患者入院以后均给予物理疗法、常规非改善抑郁类药物等常规方法治疗。在此基础上，对照组患者采用抗抑郁药盐酸文拉法辛缓释胶囊(规格：75 mg)，75～225 mg/d，与食物同时服用，不咀嚼，温开水送服。在对照组的基础上，观察组患者给予血府逐瘀汤加减方(合欢花15 g，甘松15 g，柴胡10 g，桃仁12 g，红花9 g，当归9 g，熟地黄15 g，牛膝9 g，川芎6 g，桔梗6 g，赤芍6 g，枳壳10 g，甘草6 g)，水煎服，1日1剂，早晚各1次。两组患者均治疗3个月。

1.3 观察指标

(1)治疗3个月后，观察疗效。(2)抑郁：于治疗前和治疗后3个月，采用汉密尔顿抑郁量表(hamilton depression scale，HAMD)评价患者抑郁程度，评分越高，抑郁程度越高。(3)神经功能缺损程度：于治疗前和治疗后3个月，参照美国国立卫生院卒中神经功能缺损评分量表(national institutes of health stroke scale，NIHSS)评估患者神经功能缺损程度，评分越高，神经功能缺损程度越严重。(4)自主神经功能：于治疗前和治疗后3个月，评估患者的交感神经皮肤反应(SSR)和R-R间期变化率(RRIV)。(5)神经细胞因子:于治疗前和治疗后3个月，采用酶联免疫吸附法测定神经生长因子(NGF)、脑源性神经营养因子(BDNF)水平。(6)单胺类递质:于治疗前和治疗后3个月，采用双抗体夹心法测定去甲肾上腺素(NE)、5-羟色胺(5-HT)水平。(7)生活质量:以总体幸福感指数量表(general well-being schedule，GWB)[10]和Barthel指数评价患者的生活质量。

1.4 疗效评定标准

显效：抑郁等临床症状完全消失，NIHSS评分降低≥90%；有效：抑郁症状未出现，其他临床症状明显改善，NIHSS评分降低≥50%；无效：抑郁等临床症状未见改善，甚至恶化，NIHSS评分降低<50%[9]。总有效率=(显效病例数+有效病例数)/总病例数×100%。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较

观察组、对照组的总有效率分别为93.33%(42/45)、77.78%(35/45)，观察组患者的疗效明显优于对照组，差异均有统计学意义(Z=2.076，P=0.038<0.05)，见表1。

表1 两组患者临床疗效比较[例(%)]Tab 1 Comparison of clinical efficacy between two groups [cases (%)]

2.2 两组患者治疗前后抑郁及神经功能缺损程度比较

治疗前，两组患者HAMD评分、NIHSS评分的差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组患者的HAMD评分、NIHSS评分均较治疗前明显降低；且观察组患者治疗后的HAMD评分、NIHSS评分低于对照组，上述差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者治疗前后HAMD评分和NIHSS评分比较分)Tab 2 Comparison of HAMD score and NIHSS score between two groups before treatment and after treatment scores)

2.3 两组患者治疗前后自主神经功能比较

治疗前，两组患者上肢SSR、下肢SSR、安静RRIV及深呼吸RRIV的差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组患者上肢SSR、下肢SSR、安静RRIV及深呼吸RRIV均较治疗前明显降低；且观察组患者治疗后上肢SSR、下肢SSR、安静RRIV及深呼吸RRIV明显低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者治疗前后自主神经功能比较Tab 3 Comparison of autonomic nervous function between two groups before treatment and after treatment

2.4 两组患者治疗前后神经细胞因子水平比较

治疗前，两组患者NGF、BNDF水平的差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组患者NGF、BNDF水平均较治疗前明显升高；且观察组患者治疗后NGF、BNDF水平明显高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者治疗前后神经细胞因子水平比较Tab 4 Comparison of neurocytokine levels between two groups before treatment and after treatment

2.5 两组患者治疗前后单胺类递质代谢变化比较

治疗前，两组患者5-HT、NE水平的差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组患者5-HT、NE水平均较治疗前明显升高；且观察组患者治疗后5-HT、NE水平明显高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表5。

表5 两组患者治疗前后单胺类递质代谢变化比较Tab 5 Comparison of changes of monoamine transmitter metabolism between two groups before treatment and after

2.6 两组患者治疗前后生活质量比较

治疗前，两组患者的GWB评分、Barthel指数的差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组患者的GWB评分、Barthel指数均较治疗前明显升高；且观察组患者治疗后的GWB评分、Barthel指数明显高于对照组，上述差异均有统计学意义(P<0.05)，见表6。

表6 两组患者治疗前后生活质量情况比较Tab 6 Comparison of quality of life between two groups before treatment and after treatment

3 讨论

PSD是脑卒中后表现出来的以抑郁心境为主要表现的情感障碍性疾病，其在脑卒中后的发病率高。一旦脑卒中患者出现严重抑郁症状，将直接影响患者的治疗依从性和康复训练积极主动性，因此，采取积极有效的措施干预抑郁状态有利于患者的转归及预后。

中医认为，PSD主要由于中风患者情志不舒、气机不畅及脏腑功能失调，导致心血不足、疏泄失职和筋脉失养所致[11]。肝气郁结，脾脏失调，心神受损，气血阴阳逐渐失调而致抑郁[12]。因此，疏通气机是治疗郁证的基本原则。血府逐瘀汤是中医经典方，出自王清任的《医林改错》，具有活血化瘀、行气止痛之功效。本研究基于血府逐瘀汤，结合临床，形成血府逐瘀汤加减方，主要以活血化瘀、疏肝理气为主。方中合欢花为舒肝解郁、悦心安神之品；柴胡调畅气机、疏肝解郁，引诸药入肝胆经；赤芍敛阴养血柔肝，可使柴胡升散而无耗阴伤血之弊；枳壳泄热解郁、理气和中，与柴胡合用可加强疏畅气机之功，与赤芍相配又能理气活血；熟地黄为补血要药，滋阴养血；当归补血养肝，有抗血栓、扩血管及抗血小板聚集等作用，能改善外周循环[13]；川芎活血行气，调畅气血；桃仁破血行瘀，红花活血散瘀，甘松理气解郁；甘草止痛缓急，调达肝气，使气血通畅。诸药共奏疏肝理气、活血化瘀之功效。本研究结果显示，在西药抗抑郁药干预的基础上服用血府逐瘀汤加减方后，观察组患者的总有效率达93.33%，明显高于对照组的77.78%，治疗效果大大改善。同时对抑郁及神经功能缺损程度进行评估，观察组患者治疗后的HAMD评分、NIHSS评分明显降低，进一步验证了血府逐瘀汤加减方能改善患者的抑郁状态，降低患者神经功能缺损程度，有利于患者的预后。

BNDF与阿尔茨海默病、癫痫和抑郁症等多种神经系统疾病有关，具有促进学习、记忆的功能[14]。NGF可促进神经细胞的分化和神经元的生长发育[15]。有研究结果显示，抑郁的发生与5-HT、NE神经元及其信号通路有关[16]。本研究结果显示，观察组患者治疗后NGF、BNDF、5-HT及NE水平明显升高，且高于对照组同期。推测血府逐瘀汤加减方可能是通过改善局部微循环，改善脑代谢，减少5-HT能神经元、NE神经元及其通路损伤，有助于脑神经递质物质的传导过程，进而预防和改善脑卒中后抑郁的发生发展。

SSR、RRIV是评价自主神经功能的常用指标[17-18]。本研究中，观察组患者治疗后的上肢SSR、下肢SSR、安静RRIV及深呼吸RRIV均得到明显改善，表明血府逐瘀汤加减方能纠正自主神经功能紊乱。本研究采用GWB评分、Barthel指数评估患者的生活质量，结果显示，观察组患者治疗后的GWB评分、Barthel指数明显升高，提示患者的生活质量得到了改善，血府逐瘀汤加减方能提高PSD患者的生活质量。

综上所述，血府逐瘀汤加减方能有效降低PSD患者的抑郁程度，改善其自主神经功能，提高日常生活质量。