曹青青，熊汉鹏，熊国江#，阳小春，吕 伟(1.江西中医药大学临床医学院，江西 南昌 0004； .江西中医药大学附属医院胸外科，江西 南昌 0000； .丰城市中医院检验科，江西 丰城 1100)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一种以长期不可逆气流受限为主的呼吸系统疾病，具有较高的发病率和致死率[1]。COPD急性加重期(acute exacerbation of COPD，AECOPD)常表现为呼吸道症状急性加重超出日常变异范围，典型表现为呼吸困难加重、咳嗽咳痰增多和(或)出现脓性痰，持续恶化甚至出现胃肠道功能障碍，导致患者生活质量降低、病残概率增加及出现多脏器衰竭导致死亡。中医认为，AECOPD的治疗多以清热、涤痰、宣肺降气且兼顾气阴为主；研究结果发现，AECOPD患者以老年患者居多，多伴有胃肠功能障碍，出现腹胀、便秘[2]。本研究基于AECOPD患者气道慢性炎症及胃肠道内毒素，以肺与大肠相表里为着力点，进一步探讨清肺通腑汤治疗老年AECOPD伴胃肠道功能障碍的临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源

选取江西中医药大学附属医院(以下简称“我院”)2017年9月至2019年5月收治的96例伴有胃肠道功能障碍的痰热壅肺型老年AECOPD患者。诊断标准：(1)西医诊断标准参照《慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)诊治中国专家共识(2017年更新版)》[3]制定，短期内呼吸困难、咳嗽、咳痰及胸闷等症状加重，出现黏脓性痰且量多提示细菌感染，肺部听诊可闻及干性和(或)湿性啰音；可伴有发热。(2)中医诊断标准参照《慢性阻塞性肺疾病中医证候诊断标准(2011版)》[4]制定，痰热壅肺证为咳嗽发热、口渴、咯黄稠痰或痰中带血，喘息胸闷，腹胀痛，口干舌燥、大便结节、小便短赤，舌红苔黄腻，脉滑数。纳入标准：(1)符合AECOPD上述西医及中医诊断标准；(2)年龄>60岁；(3)符合痰热壅肺型且胃肠道功能障碍为便秘；(4)可耐受本研究中所使用的药物；(5)告知患者家属相关事项，并签署知情同意书。排除标准：(1)合并较为严重的心、肝及肾等疾病者，包括恶性肿瘤；(2)本身为过敏性体质，对本研究中药物成分过敏者；(3)COPD缓解期、肺结核及精神障碍者。脱落标准：(1)病例入选后，不符合纳入标准或符合排除标准者；(2)用药过程中断，未按原计划接受药物受验者。按随机数字表法分为对照组(48例)和治疗组(48例)。治疗组患者中，男性26例，女性22例；年龄60～80岁，平均(70.81±7.18)岁。对照组患者中，男性28例，女性20例；年龄60～80岁，平均(70.23±4.38)岁。两组患者的基线资料相似，具有可比性。我院伦理委员会批准该方案实施，并需对所有患者进行全过程跟踪。

1.2 方法

对照组患者根据西医临床常规治疗给予低流量吸氧、祛痰、抗感染药、雾化吸入糖皮质激素+抗胆碱药及纠正酸碱平衡、电解质紊乱等对症支持治疗。治疗组患者在对照组的基础上加用自拟方清肺通腑汤，方药组成为大黄6 g，九节莲10 g，黄芩10 g，桑白皮6 g，苦杏仁9 g，法半夏10 g，茯苓6 g，炙甘草6 g，由我院中药制剂室统一煎煮，水煎至150 ml，1日1剂，分2次服用。两组患者的疗程均为10 d。

1.3 观察指标

(1)治疗前后评估两组患者的中医证候评分，参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[5]中相关内容拟定咳嗽、咯痰、喘息、胸闷、身热及便秘等证候，依据临床表现主症重度、中度、轻度及无，分别计为3、2、1及0分。(2)血清炎症因子：采用双抗体夹心酶联免疫吸附分析法检测白细胞介素6(IL-6)、白细胞介素8(IL-8)及肿瘤坏死因子α(TNF-α)水平；采用免疫投射比浊法检测C反应蛋白(CRP)水平。(3)肺功能指标：采用多功能肺功能测定仪检测第1 s用力呼气容积(FEV1)、FEV1占用力肺活量百分比(FEV1/FVC)水平。(4)动脉血气分析指标：采用血气分析仪，利用干式电化学法测定动脉血氧分压(PaO2)、二氧化碳分压(PaCO2)水平。(5)住院时间。(6)临床疗效。(7)安全性指标：主要检测心电图及肝肾功能等，分析该方案的安全性。

1.4 疗效评定标准

治愈：临床症状和体征绝大部分消失，证候评分减少≥95%；显效：临床症状和体征显著改善，但未恢复至急性发作前，证候评分减少≥70%；有效：临床症状和体征好转，介于显效与无效之间，证候评分减少≥30%；无效：临床症状和体征未见改变甚至加重，证候评分减少<30%[5]。总有效率=(治愈病例数+显效病例数+有效病例数)/总病例数×100%。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较

10 d疗程后，治疗组患者的总有效率为95.83%(46/48)，明显高于对照组的72.92%(35/48)，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者临床疗效比较[例(%)]Tab 1 Comparison of clinical efficacy between two groups [cases (%)]

2.2 两组患者治疗前后中医证候评分变化比较

治疗组患者咳嗽、咳痰、喘息、胸闷、身热、便秘评分及总分的改善情况明显优于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)；其中便秘得到极大的改善，与对照组相比差异有极显著统计学意义(P<0.001)，见表2。

表2 两组患者治疗前后中医证候评分变化比较分)Tab 2 Comparison of changes of TCM symptom scores between two groups before and after treatment

2.3 两组患者治疗前后血清IL-6、IL-8、TNF-α及CRP水平比较

两组患者治疗后IL-6、IL-8、TNF-α及CRP水平均较治疗前明显降低，且治疗组患者较对照组明显降低，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者治疗前后血清IL-6、IL-8、TNF-α及CRP水平比较Tab 3 Comparison of serum IL-6, IL-8, TNF-α and CRP levels between two groups before and after treatment

2.4 两组患者治疗前后肺功能指标水平比较

治疗后，治疗组患者肺功能指标(FEV1、FEV1/FVC)水平与治疗前和对照组治疗后比较均明显升高，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者治疗前后肺功能指标水平比较Tab 4 Comparison of pulmonary function between two groups before and after treatment

2.5 两组患者治疗前后血气分析指标水平比较

治疗后，治疗组患者PaO2水平与治疗前和对照组治疗后比较均明显升高，而PaCO2水平明显降低，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表5。

表5 两组患者治疗前后血气分析指标水平比较Tab 5 Comparison of blood gas indicators between two groups before and after treatment

2.6 两组患者住院时间比较

治疗组患者的平均住院时间为(11.83±0.95) d，明显短于对照组的(15.15±1.43) d，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.7 两组患者安全性比较

治疗前后对比，两组患者心电图、肝肾功能等主要检查指标均未见明显异常。

3 讨论

COPD主要以不完全可逆性气流受限为主要特点，炎症反应始终伴随产生，是肺部常见疾病之一[6-8]。已有研究结果发现，AECOPD患者中,中老年人发生肺部感染的概率居多，不完全统计结果显示，>40岁人群中COPD发病率高达9%～10%[9]。究其原因，除了老年人本身肺功能进行性衰退，加上急性期肺部感染炎症加重，导致病程迁延难愈之外[10]；还与AECOPD老年患者胃肠道功能障碍-内毒素形成有关，相关研究结果表明，AECOPD与便秘症状呈正相关关系，两者相互之下形成恶性循环[11]。因此,在积极处理患者原发病的同时，应从整体出发，加入通腑药物保护胃肠道黏膜，促进内毒素代谢，从而利于恢复肺功能。

中医认为，AECOPD属于“喘证”“肺胀”。据《灵枢集注》、《明医指掌》所述,肺与大肠相表里，“大肠为肺之腑，主大便，大肠之病能上逆而反遗于肺”“脏不受病而病其腑，故大肠受之”，表明肺与大肠两者内外变化可相互影响[12]。若肺肠表里处于非平衡状态，腑气不通之症与肺失清肃往返达成因果，如此循环导致疾病加重[13]。研究结果表明，肠道表面活性物质中的相关蛋白A在肺内含量丰富，其作用主要是舒张肺泡表面张力，使肺泡趋于稳定，从而维持正常的呼吸功能。从胚胎发育起源角度看，气管和肺支气管同源于最初化肠道的一个皱壁，同样为肺肠之间有着功能性的病理联系奠定了生长发展和组织学基础。

“百病兼有痰”中将痰热壅肺证表述为肺感外邪，肺气失宣，清肃失司，聚而生痰。研究结果发现，痰热壅肺型在老年AECOPD患者中最为突出[14]。一般临床表现除咳喘气急、胸满如塞及痰多不利等肺气壅塞症状外，多伴腹胀、便秘等胃肠道障碍症状。肺与大肠相表里，六腑当以降为顺。本研究自拟清肺通腑汤君治疗AECOPD，该方以大黄、黄芩为主药，泻肺热通肠便；臣以鱼腥草清热化痰；佐以桑白皮、苦杏仁和法半夏化痰平喘，再加之茯苓渗湿健化脾胃。诸药合用，使腑气通降，肺气上逆得顺。本研究结果显示，治疗组患者治疗后中医证候评分、肺功能及血气分析指标水平较前均有改善，表明在对照组的基础上加服清肺通腑汤使该类患者疗效提高，临床症状明显缓解。现代医学药理研究结果表明，大黄的有效成分能够抗炎和抗病原微生物，同时保持肠道清洁，对细菌易位、肠道内毒素吸收有抑制作用，起到调整胃肠功能、保护肠屏障的作用[15]。黄芩中含黄芩素和黄芩苷，具有解热、抗炎等作用，可通过破坏花生四烯酸代谢通路，以降低炎症因子活性，从而达到治疗实验性气喘的满意疗效；体外试验结果表明，黄芩水煎剂对多种病毒、致病菌均有抑制作用[16]。

在肺损伤急性期，促炎介质过度表达而抗炎介质相对不足，即促炎、抗炎介质失衡，表现为强烈的炎症反应。AECOPD起作用的促炎介质主要有TNF-α、IL-6和IL-8等，研究结果证明，通腑药可调控如TNF-α等细胞炎症介质的活性，刺激肺巨噬细胞快速分泌的同时，可提高其免疫功能[17]。从本研究结果可知，经清肺通腑汤干预后，治疗组患者血清TNF-α、IL-6和IL-8水平均明显低于对照组，提示其可破坏肠道内毒素吸收，减少胃肠内毒素生成，纠正气道炎症反应，起到修复受损肺组织、改善肺功能的临床疗效。

体内感染会使机体处于应激状态，进而刺激胃肠道，释放大量内毒素，造成体内菌群平衡破坏且容易引发便秘等症[18]。一般临床工作中，肺疾病尤其是危重患者常合并胃肠功能障碍如便秘等，大便是否通畅已成为患者出院康复的一项重要指标。通过“肠道内毒素清除-抑制细菌炎症易位”途径，清肺通腑汤可有效改善老年AECOPD患者的临床症状，为预防和治疗提供新的临床思路。

综上所述，清肺通腑汤治疗老年痰热壅肺型AECOPD伴胃肠功能障碍具有较好的临床疗效，能显著改善患者的临床症状和胃肠道功能，有效纠正患者气道炎症反应，改善患者肺功能，且安全性较高。