刘晓云，温盛瑛，朱淑芳，黄小梅

（赣州市肿瘤医院，江西 赣州 341000）

放射治疗是临床治疗脑瘤患者的有效方式［1］。脑瘤瘤体压迫及放疗均容易造成颅内水肿，引起头痛、呕吐、甚至癫痫发作等，为控制症状，临床常予脱水降颅内压治疗［2］。外周静脉输液首选上肢静脉，但因此脱水剂属于高渗性药物，易损伤静脉；下肢静脉输液因重力及远心端因素易导致血栓；因此颈外静脉穿刺就成了脑瘤患者常用的静脉输注方法；但常规的颈外静脉向心方向留置输液，在脑瘤患者放疗佩戴定位面模时，因紧贴皮肤对浅静脉留置针后座受压易造成皮肤破损。针对此问题，笔者对穿刺方向进行改进，采用逆行留置的输液方法，避免了这个问题，临床效果良好。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料本研究经医院医学伦理委员会批准，选取本院2016 年9 月至2019 年8 月脑转移瘤患者110 例，年龄15～73 岁。入组标准：①知情同意；②脑转移瘤需要放疗；③外周静脉差、穿刺困难。排除标准：①精神异常；②中途退出；③存在放疗禁忌证；④预计生存期短于6个月。随机分为两组，研究组56 例，对照组54 例；两组患者在性别、年龄、放疗次数等方面差异无统计学意义，P＞0.05。一般资料见表1。

表1 两组患者性别、年龄、放疗次数比较

1.2 方法采用的均为国产一次性使用静脉留置针，型号为Y 型，规格为24G 0.7×19。研究组操作方法：解释方法目的，取得患者配合。去枕仰卧，头向对侧，肩部垫小枕，穿刺点皮肤消毒2遍，待干，以15～20 度逆心方向血管穿刺，有回血后以更低的角度度数再进1～2 mm［2］，妥善固定。输液停止后，用肝素钠溶液3～5 mL 封管，有出血风险者用生理盐水封管。

对照组：取向心方向进针留置，其余操作步骤均与研究组相同。

1.3 护理两组护理措施相同。

1.3.1 心理疏导静脉穿刺前做好患者宣教，告知目的和可能发生的不良反应、注意事项；掌握患者的心理，消除患者恐惧心理，取得配合。

1.3.2 导管固定妥善固定浅静脉留置针，防脱管，对于躁动不安的严重患者，可采取必要的约束措施，每日观察穿刺点有无渗血、渗液，敷贴有无松动、卷边、潮湿等，必要时换药。

1.3.3 冲管与封管为了防止堵管，使用前后采用脉冲式正压封管方法冲封管，根据患者的个体差异合理选择封管液。

1.3.4 放疗期间输液的皮肤护理放射性皮肤损伤根据放疗剂量增加会不同程度加重。随着损伤程度的增大，患者对注射的耐受反应也会有所不同，护士应做好放疗期间皮肤护理，减少留置针对皮肤的刺激。RTOG 分级标准放射性皮肤损伤可分为4 级［3］：Ⅰ级：干性脱皮；Ⅱ级：湿性脱皮、中度水肿；Ⅲ级：皮肤融合性湿性脱皮，凹陷性水肿；Ⅳ级：溃疡、出血、坏死［4］。当放疗剂量10 GY 时皮肤出现红斑；剂量20 GY时，皮肤表层脱皮，剂量达30 GY 以上，皮肤呈现湿性，表皮脱落和破损［5］。干性皮炎可不用药，做好止痒防护即可。湿性皮炎要保持皮肤干燥，如出现皮肤溃烂，局部喷康复新液，可减轻皮肤的溃烂程度。放疗前给患者讲解皮肤防护的相关知识，对患者皮肤要进行密切观察。

1.4 统计学方法数据采用SPSS 20.0 分析，计量、计数资料分别经t、χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者首次穿刺成功率、穿刺疼痛发生率、静脉炎发生率及皮肤损伤发生率比较研究组首次成功率与对照组比较差异无统计学意义（P＞0.05），研究组疼痛发生率8/56、静脉炎发生率1/56、皮肤损伤发生率1/56；对照组疼痛发生率17/54、静脉炎发生率6/54、皮肤损伤发生率18/54，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。采用颈外静脉逆行方向留置输液能有效降低患者疼痛发生率、静脉炎发生率及皮肤损伤发生率。见表2。

表2 两组首次成功率、穿刺疼痛发生率、静脉炎及皮肤损伤发生率比较/n（%）

2.2 两组患者放射性皮肤损伤RTOG 分级情况差异比较研究组与对照组的RTOG 分级比较差异有统计学意义（P＜0.05），研究组发生放射性皮肤损伤的概率显著低于对照组。研究组与对照组在Ⅱ级、Ⅳ级放射性皮肤损伤上比较差异无统计学意义（P＞0.05），在Ⅰ级、Ⅲ级、未发生损伤上比较差异有统计学意义（P＜0.05），研究组发生Ⅰ级、Ⅲ级放射性皮肤损伤的概率低于对照组，未发生放射性皮肤损伤的概率高于对照组，见表3。

表3 两组患者放射性皮肤损伤根据RTOG分级标准情况对比/n（%）

3 讨 论

脑瘤是指发生在颅内的肿瘤，包括原发性脑瘤与转移性脑瘤（本研究病例为脑转移瘤）。其病死率高，难以控制［6］。脑部局部放疗是临床控制脑瘤的重要治疗措施之一，而放疗后的不良反应容易使局部组织出现不同程度的水肿及炎性反应。无论是肿瘤在颅内迅速生长还是放疗后局部组织水肿均会使患者颅内压升高，出现不同程度的头疼、呕吐、视神经乳头水肿等颅内高压症状。因此，脑瘤放疗患者的降颅压治疗尤为重要，通常使用20%甘露醇降颅压治疗，该药物的渗透压较大，其值为1 324 mOsm·L-1。《静脉输液指南》要求：为防止机械性静脉炎，输注渗透压大于600 mOsm·L-1的液体需使用中心静脉输注。尽管护士对患者反复宣教注意事项，但还有很多脑瘤放疗患者不接受深静脉置管，所以对这部分患者输液只能选择浅静脉输注。而患者治疗时间较长，住院期间输注渗透压大的甘露醇使双上肢手背和前臂的静脉被破坏；下肢静脉输液易引起静脉血栓，因而应避免使用下肢血管输液［7］。本组对该类患者选择颈外静脉留置输液，然而常规向心方向颈外静脉穿刺时定位面模易压迫留置针的尾部至颈部皮肤压伤，其发生率较高，所以选颈外静脉逆心方向留置输液。

颈外静脉逆心浅静脉留置输液优点：避免了面膜下端对局部皮肤的刺激，降低脑瘤患者放疗时面膜对皮肤损伤发生率，没有增加经济负担；针头头端为软管，留置后不影响患者颈部活动、不影响生活质量；不用麻醉，成功率高，操作方便，可留置72 h，减少了患者的痛苦。

本文结果显示：研究组患者皮肤损伤发生率更低，差异有统计学意义（P＜0.05），提示颈外静脉逆心方向留置输液方式的皮肤损伤程度明显低于常规颈外静脉向心方向留置输液；结果还显示：研究组与对照组的RTOG分级差异有统计学意义。

综上所述，颈外静脉逆行留置输液有效降低了脑瘤患者放疗时面膜对局部皮肤损伤的发生率，降低了损伤程度，减少静脉炎发生。既有利于患者康复，又能给医院带来较好的社会效益，值得推广使用。