余镇佳，邓海洪，曾圆圆

(1.肇庆市第一人民医院麻醉科，广东 肇庆 526000；2.肇庆市第一人民医院妇产科，广东 肇庆 526000)

随着腹腔镜子宫切除术的广泛应用，很大程度上缩小了手术切口，减轻了切口的疼痛程度，然而子宫、附件术后出现的内脏疼痛仍产生较为明显的不适症状，不利于术后康复。过于剧烈的疼痛刺激可导致神经内分泌功能紊乱，皮质醇(Cor)等应激激素上升，导致机体免疫功能等多种生理功能出现异常[1]。因此，术后疼痛管理对维持各系统功能稳定有重要的意义[2]。静脉病人自控镇痛(PCIA)虽然具有良好的术后镇痛效果，但是过度应用也可产生嗜睡、便秘等不良反应。多模式镇痛方案可发挥不同镇痛机制，提高镇痛效果，并减少单一镇痛药物的使用剂量和不良反应。帕瑞昔布钠为选择性环氧合酶-2抑制剂，可抑制环氧合酶-2的合成而发挥抗炎、镇痛等作用[3]。相关研究显示，帕瑞昔布钠有助于减轻瑞芬太尼复合麻醉术后痛觉过敏[4]。本研究探讨腹横肌平面阻滞联合帕瑞昔布钠对腹腔镜子宫切除术后应激状态及镇痛和康复效果的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：选取2017年1月～2019年1月期间行腹腔镜子宫切除术的患者106例并随机分为观察组和对照组，每组53例。观察组年龄46～75岁，平均(56.17±9.89)岁，体重51～70 kg，平均(60.17±7.89)kg，手术时间80～125 min，平均(98.15±11.97)min；对照组年龄47～71岁，平均(58.95±8.21)岁，体重49～73 kg，平均(61.08±7.93)kg，手术时间85～125 min，平均(97.91±11.09)min。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2纳入和排除标准：两组均对手术方案知情同意，且ASA分级为Ⅰ或Ⅱ级。排除存在凝血功能障碍等手术禁忌证者；排除活动性消化道溃疡、药物过敏等不能完成本研究方案者；排除认知障碍、慢性疼痛等影响疼痛评估者；排除合并自身免疫性疾病等影响相关指标检测结果的患者。

1.3研究方案:两组术前禁食8 h，禁饮2 h，入室后持续检测生命体征，氧流量6 L/min面罩吸氧3 min，静脉推注舒芬太尼0.4 μg/kg、丙泊酚2 mg/kg、顺式阿曲库铵0.25 mg/kg麻醉诱导。随后给予气管插管机械通气。术中持续静推瑞芬太尼0.1～0.2 μg/(kg·min)、顺式阿曲库铵0.1～0.15 mg/(kg·h)，吸入七氟醚2.5%～3.5% 维持麻醉。两组气管插管后给予腹横肌平面阻滞，操作在超声引导下进行，仪器为迈瑞彩色超声诊断仪，探头于髂嵴与肋弓下缘间，垂直于腋前线扫查腹壁肌群。由内向外进针至腹横肌平面，回抽无血，将0.3%罗哌卡因20 ml注入腹内斜肌和腹横肌间的腹横肌筋膜内。双侧均行上述操作。观察组在手术开始后静脉推注帕瑞昔布钠40 mg，对照组静脉推注同体积的0.9% NaCl注射液。术后两组给予舒芬太尼2 μg/kg联合0.9% NaCl注射液100 ml配方的PCIA，无背景输注，按压3 ml/次，锁定时间15 min。

1.4观察指标：对比两组的术后疼痛程度、康复情况。疼痛程度采用视觉模拟评分(VAS)、24 h PCIA按压次数以及舒芬太尼的用量进行评估。康复情况以术后首次下床时间、术后肛门排气时间以及拔除尿管时间进行评估。对比两组麻醉前、术后即刻、术后12 h的白细胞介素-6(IL-6)、C-反应蛋白(CRP)、Cor检测结果。IL-6、CRP、Cor均采用放射免疫法进行检测。对比两组不良反应发生率。

2 结果

2.1两组术后疼痛程度的对比：观察组术后2 h、6 h的VAS显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。观察组术后24 h PCIA按压次数和舒芬太尼用量显著少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表1 两组术后VAS的对比分)

表2 两组术后24 h PCIA使用情况的对比

2.2两组术后康复情况的对比：观察组术后首次下床活动时间、首次肛门排气时间、拔除尿管时间少于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 两组术后康复情况的对比

2.3两组IL-6、CRP、Cor检测结果的对比：两组术后即刻、术后12 h的IL-6、CRP、Cor显著升高，且以术后12 h升高更为显著，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组术后12 h的IL-6、CRP、Cor显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组IL-6、CRP、Cor检测结果的对比

2.4两组不良反应的对比：观察组胃肠道反应4例，皮肤瘙痒1例，对照组胃肠道反应3例，给予对症处理后可缓解。两组的不良反应发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

腹腔镜子宫切除术后疼痛主要与切口疼痛以及盆腔内脏器疼痛有关，疼痛感觉主要涉及自主神经和躯体感觉神经。微创手术虽然减轻了切口的疼痛，但是盆腔内脏器疼痛仍给患者术后带来严重的不适。因此，应同时控制切口和内脏疼痛才能达到较为理想的镇痛效果。多模式镇痛理念已得到广泛认同，通过联用不同作用靶位的镇痛药物，提高镇痛效果的同时，减少不良反应的发生风险[5]。腹横肌平面阻滞属于区域镇痛方法。由于T6～L1脊神经前支在腹壁的走行位置位于侧腹壁腹横肌与腹内斜肌间的神经筋膜内，并支配腹膜壁层等组织的感觉和运动，而腹腔镜子宫切除术切口位于T7～L1脊神经前支支配区域，腹横肌平面阻滞可通过对上述区域的阻滞麻醉，达到减轻患者术后切口疼痛的效果[6]。同时局部应用局麻药物，也可减轻全身用药产生的呕吐、嗜睡等不良反应。相关研究也证实，腹横肌平面阻滞对妇科腹腔镜手术有良好的镇痛效果[7]。然而，腹横肌平面阻滞也存在一定的风险，侧腹壁神经分布较为松散，腹横肌平面阻滞需要双侧操作，且局麻药物的使用剂量较大，这可增加发生毒副反应的风险。

在本研究中，观察组术后2 h、6 h的VAS显著低于对照组，且术后24 h PCIA按压次数和舒芬太尼用量均显著少于对照组，这说明腹横肌平面阻滞联合帕瑞昔布钠可显著提高腹腔镜子宫切除术后的镇痛效果。本研究采用罗哌卡因作为腹横肌平面阻滞的局麻药物。罗哌卡因可阻滞外周疼痛感觉的传入而减轻患者的疼痛感觉[8]。帕瑞昔布钠为非甾体类抗炎药，可同时抑制中枢前列腺素和外周环氧合酶-2的合成而发挥镇痛作用。同时，帕瑞昔布钠对环氧合酶-2的选择性强，对环氧合酶-1的影响小，因此，有效避免了血小板抑制等不良反应，提高了用药的安全性[9]。相关报道也证实，帕瑞昔布钠可用于术后短期镇痛，效果良好[10]。帕瑞昔布钠静脉给药可有效减轻患者术后内脏疼痛等不适感，罗哌卡因则有效降低切口疼痛感。两者联合应用可更全面减轻患者的疼痛症状，提高术后的舒适程度。

神经末梢受炎性因子刺激引起的炎性疼痛是术后疼痛的主要机制之一[11]。CRP、IL-6均为常见的炎性反应指标，在机体遭受创伤应激等过程中表达上调[12]。手术的创伤、术后的应激反应均促使机体产生炎性因子，刺激神经末梢，导致痛觉过敏。疼痛的刺激是增强术后应激反应的重要因素。Cor为主要的应激激素，对机体免疫功能、代谢状态均有调节作用，是评估机体应激状态的常用指标[13]。本研究的结果显示，两组术后即刻、术后12 h的IL-6、CRP、Cor均显著升高，且术后12 h的IL-6、CRP、Cor升高更为显著，这证实腹腔镜子宫切除术后存在炎性因子表达上升，应激反应增强的状态。但是，观察组术后12h的IL-6、CRP、Cor升高幅度显著低于对照组，这说明腹横肌平面阻滞联合帕瑞昔布钠可更有效减轻术后炎性因子表达和应激反应，这将有助于减轻应激反应对机体各脏器功能的影响，促进术后相关脏器功能的恢复。

综上所述，腹横肌平面阻滞联合帕瑞昔布钠可减轻腹腔镜子宫切除术后应激状态，提高镇痛效果，有利于患者术后的康复。