邵建强，曾 晨，张团国

(陕西省杨凌示范区医院麻醉科，陕西 杨凌 712100)

腹腔镜手术中，创伤和气腹会引起患者术后疼痛，目前麻醉维持大多用盐酸瑞芬太尼和异丙酚，患者苏醒快，但瑞芬太尼可导致患者出现痛觉过敏，其存在加重术后苏醒患者躁动情绪引起患者焦虑等不良反应[1]，而苏醒期躁动是一种“特殊”性麻醉并发症，如处理不当则可危及患者的生命安全[2]。因此目前临床上切皮前会给予镇痛药以减少此类不良反应。阿片类药物是主要镇痛药，但存在呼吸抑制、恶心呕吐的不良反应。本文通过联合应用地佐辛和酮咯酸氨丁三醇应用于腹腔镜胆囊切除常见手术观察术后镇静镇痛效果，寻找一种理想的解决短小腔镜手术舒适化医疗方法。

1 资料与方法

1.1一般资料：本研究经杨凌示范区医院伦理委员会批准，患者签署知情同意书。选择2018年9月～2019年8月60例在本院拟行的腹腔镜胆囊切除术患者，性别不限，年龄18～65岁，体重45～75 kg，手术历时1～2 h。ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，排除药物过敏、凝血功能异常、药物或酒精依赖史者、排除心、脑、肺、肾、肝功能不全及术前24 h使用镇痛药物者。两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。患者随机分为：观察组与对照组，每组30例。

1.2麻醉方法：患者入室前均不给术前药，入室后常规开放上肢外周静脉，监测指脉氧饱和度、无创血压、心电图、心率、呼吸。对照组患者麻醉诱导：咪达唑仑0.03 mg/kg+芬太尼2 μg/kg+异丙酚1.5 mg/kg+罗库溴铵0.6 mg/kg静脉推注，插管成功后异丙酚3～5 mg/kg/h+瑞芬太尼0.1～0.2 μg/(kg·min)泵注维持麻醉。观察组患者麻醉诱导：地佐辛5 mg+咪达唑仑0.03 mg/kg+芬太尼2 μg/kg+异丙酚1.5 mg/kg+罗库溴铵0.6 mg/kg静脉推注，插管成功后异丙酚3～5 mg/(kg·h)+瑞芬太尼0.1～0.2 μg/(kg·min)泵注维持麻醉，置入戳卡前静脉射注酮咯酸胺丁三醇30 mg。所有患者均在成功插管后静脉射注托烷司琼2 mg。随手术刺激强度调整,追加麻醉用药。手术结束，达到拔管指征后拔除气管导管送PACU复苏。两组患者均未使用术后镇痛泵。

1.3观察指标：记录术中输入液体量，出血量和手术时间，因均不插尿管无尿量记录。同时记录拔管后5 min、15 min、30 min、40 min Ramsay镇静评分，评分标准：1分，烦躁不安；2分，安静合作；3分，嗜睡；4分睡眠状态，可以唤醒；5分，对呼叫反应迟钝；6分，深睡或麻醉状态，呼唤无反应。VAS评分标准：0分，无痛；10分，难以忍受的剧痛。BCS评分标准：0分，持续性疼痛；1分，安静时无痛，深呼吸或咳嗽时疼痛严重；2分平卧安静时无痛，深呼吸或咳嗽时轻微疼痛；3分深呼吸时亦无痛；4分，咳嗽时亦无痛。

2 结果

本研究纳入患者中，两组患者性别、年龄、BMI、术中出血、手术时间差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者均无术后恶心，呕吐，头晕不适等情况发生。两组一般情况见表1。两组各项评分见表2。

表1 两组患者一般情况比较

表2 两组患者术后不同时点Ramsay镇静评分、VAS镇痛评分和BCS舒适度评分比较分)

3 讨论

术后烦躁增加了恢复室的工作量，同时因为疼痛的原因也增加了患者的不良反应，使得舒适化医疗工作目的难以落实，同时也增加了患者术后风险。地佐辛作为部分受体激动剂，镇痛效果较吗啡强，无典型U受体依赖性，故可以松弛胃肠平滑肌，减轻恶心呕吐。地佐辛兼有激动拮抗作用，主要激动K受体，对U受体则有不同程度的拮抗作用，能产生良好镇痛且不良反应少。酮咯酸氨丁三醇通过外周和中枢抑制COX酶减少前列腺素(PG)产生，减轻手术创伤炎性反应和组织水肿，同时影响其他神经活性物质合成及活性，从而减少伤害性刺激向背根传导目的，安全性高，恶心、呕吐、嗜睡、呼吸抑制率低，但单一应用不能充分缓解早期剧烈疼痛。研究表明手术结束前15 min静脉射注地佐辛0.1 mg/kg对小儿全身麻醉苏醒期躁动有预防作用，不延缓术后苏醒，不增加术后不良反应。同时地佐辛用于老年腹部肿瘤切除术患者全身麻醉苏醒迅速，血流动力学稳定，镇静满意，镇痛良好，不良反应少，提高患者苏醒质量[3]。另有研究证实地佐辛在术毕前20 min用药后会导致苏醒时间延长，苏醒质量降低，地佐辛术中给药用于术后镇痛时建议在手术结束前60 min左右用药[4]。多项研究表明临床应用瑞芬太尼和丙泊酚全凭静脉麻醉手术中，术前应用地佐辛能有效减少患者术后苏醒躁动发生率[5]。与芬太尼比较，地佐辛降低全身麻醉术后围术期拔管期躁动和应激反应的治疗效果更好，不良反应少，且术前应用较术后应用效果更佳，其机制可能与超前镇痛有关[6]。有研究表明地佐辛复合酮咯酸胺丁三醇术后PCVA可有效缓解术后疼痛，抑制5-HT(5-羟色胺)和(P物质)PS浓度升高，且不良反应少[7]。5 mg地佐辛复合30 mg酮咯酸氨丁三醇术前静脉射注，使患者平稳度过手术麻醉恢复期，患者镇静镇痛舒适度有了很大提高，且效果稳定，值得推广应用。其他情况有待进一步研究。