姚欢 梁春蕊 何响玲 张景 林虹里 钟红义 王帆 杨林

原发性及转移性肝癌诱因包括病毒性感染、黄曲霉毒素等，早期以手术切除为主，多数初诊者及术后复发者需实施以TACE术为主的综合治疗方案[1]。TACE术作为肝癌介入治疗手段的一种，安全微创，操作简便，可使肿瘤血供受阻，诱导肿瘤细胞坏死及凋亡[2]。而目前DSA因平面成像技术限制，在TACE治疗中的作用受限。DynaCT作为基于高档平板DSA基础上的新型扫描技术，与CT扫描类似，可行三维成像及彩色容积重建，显示DSA无法显示的肿瘤影像，促使TACE术中微小病灶显影效果提高[3-4]。但此项技术目前正处起步阶段，并未广泛应用，故本研究分析DynaCT在肝癌TACE治疗中的作用。

资料与方法

一、一般资料

选取我院原发性或转移性肝癌患者153例，纳入时间段为2016年11月—2019年11月。纳入标准：①病理确诊；②术前均行螺旋CT检查，术中实施DynaCT、DSA检查。排除标准：①生存时间预计低于3个月；②严重凝血功能疾病、感染性疾病；③所有患者卡氏评分(KPS)低于70分。153例患者中，男93例，女60例，年龄42～78(59.40±12.87)岁；疾病类型：转移性肝癌88例(其中乳腺癌6例，直肠癌22例，肺癌22例，结肠癌31例，胃癌7例)，原发性肝癌65例。

二、研究方法

(一)DSA检查 以数字减影血管造影机(Artis zee ceilingⅢ型，德国西门子公司，具备DynaCT功能)进行。嘱患者仰卧位，局麻满意后穿刺股动脉。若肿瘤病灶出现多支血管供血，对肠系膜上动脉、膈动脉等处实施DSA检查，经美国LF公司ILLUMINA型高压注射器给予碘克沙醇(国药准字H20153001，北京北陆药业)，具体参数见表1。

表1 DSA检查参数

(二)DynaCT检查 仪器选择同DSA检查一致。检查前向患者讲解DynaCT检查全过程，嘱其检查途中尽可能屏气。启动8SDR模式，实施增强扫描。先行病灶DynaCT扫描。导管头位处于腹腔干动脉时，以40～50 mL 的总剂量、4 mL/s 的流速、300 PSI的高压注射器压力、5～8 s的曝光延迟进行操作。肝固有动脉扫描使用总量为20～30 mL的对比剂、1.5～2.5 mL/s的流速、200 PSI的压力、3～5 s的曝光延迟时间进行操作。肝左或右动脉分支扫描以10～20 mL的总剂量、1～2 mL/s的流速、100 PSI的压力、1～3 s的曝光延迟进行操作。后予以供血动脉DynaCT扫描，导管头处于腹腔干动脉、肝固有动脉、肝左或右动脉分支时，曝光延迟分别为2～3 s、1～2 s、1 s，其他参数同病灶DynaCT扫描。后分析栓塞效果DynaCT扫描，启动8SDR模式，仅平扫，禁止使用对比剂。C型臂转动范围内障碍物清除后预旋转，对患者和手术床位置进行适当调整，确保达感兴趣区最佳显示位置。C臂自动归位后以感兴趣区域为中心实施旋转采集，获取DynaCT原始图像，将其传至后处理工作站，按照需要行相应重建。

(三)图像分析 由经验丰富的2名高年资介入医师以双盲法对所获取的图像进行分析。栓塞效果判断[5]：栓塞范围将肿瘤完全覆盖，且存在超过肿瘤范围5 mm的安全边距，判断为完全栓塞；栓塞范围将肿瘤全部覆盖，但无5 mm的安全边距，判断为充分栓塞；栓塞范围未完全覆盖肿瘤，判断为不全栓塞，其余均纳为有效栓塞。

三、统计学方法

结 果

一、普通螺旋CT、DSA、DynaCT检查对病灶的检出率

所有患者均成功实施普通螺旋CT、DSA、DynaCT检查。普通螺旋CT术前检出肿瘤病灶158(1.04±0.15)个，DSA术中检出病灶264(1.74±0.25)个，DynaCT术中检出病灶427(2.80±0.83)个。

针对平均检出病灶数目，普通螺旋CT低于DSA、DynaCT(t=31.916、26.481，P<0.001)，而DSA低于DynaCT(t=20.187，P<0.001)。

二、DSA、DynaCT检查对病灶供血动脉的检出率

DSA检出病灶供血动脉149个(56.44%)，DynaCT检出病灶供血动脉372个(87.12%)。针对病灶供血动脉检出率，DSA低于DynaCT(χ2=82.782，P<0.001，图1)。

图1 原发性肝癌患者肝脏影像学表现(DSA未能完全明确显示肿瘤供血血管，血管迂曲或前后重叠，DynaCT可清晰显示血管走形)

三、DSA、DynaCT判断TACE栓塞效果与实际栓塞效果的一致性分析

以DynaCT对检出的427个病灶行栓塞效果判断，与实际栓塞效果一致的病灶有408个(95.55%)；以DSA对检出的264个病灶行栓塞效果判断，与实际栓塞效果一致的病灶有205个(77.65%)。DSA判断栓塞效果与实际栓塞效果的一致性显著低于DynaCT(χ2=52.192，P<0.001)。

讨 论

立足于肝癌介入治疗发展角度，临床治疗更侧重于超选择性化疗栓塞，而肿瘤供血血管的准确分辨是TACE中超选择性插管成功关键[6]。而传统DSA二维图像中考虑肝脏血管互相重叠，肿瘤血管与肿瘤之间的空间关系无法清晰显示，通常需在术前实施MRI或CT增强扫描，以便充分掌握肿瘤位置、血供等重要信息[7]。但MRI或CT多次检查会导致患者经济负担增加，且对血管三维立体的显示效果欠佳，故对介入治疗的指导作用有限。此外，常规DSA单一冠状位图像较难对供血动脉来源、走行进行判断，可能导致插管路径错误，促使手术时间延长、血管损伤风险增加[8]。近年来，大量报道显示，利用DynaCT扫描可充分掌握肝癌患者动脉解剖，尤其是目标分支血管走向及位置，可提高模糊病灶、小病灶及邻近其他病灶检出率，而这类额外病灶的明确可影响超选择性插管方式的选择，改变介入治疗方案[9-12]。

本研究发现，普通螺旋CT平均检出病灶数目明显低于DSA、DynaCT，而DSA平均检出病灶数目明显低于DynaCT，证实DynaCT在肝癌TACE手术治疗中能更有效发现病灶。高龙等[13]也发现相较于DSA，TACE术中行DynaCT扫描在病灶检出方面有良好的临床应用价值。另有报道证实，Dyn-aCT较DSA可更好检出肝内小肿瘤病灶，证实了本结论[14]。DSA组织分辨率偏低，难以发现前后方向重叠病灶，尤其针对处于肝门水平且血供不丰富的病灶，后前位投照DSA时肝门部血管易与病灶重叠而难以清晰显示。而Dyn-aCT图像对肝脏亚段动脉分支结构的显示较佳，且可准确显示肿瘤轮廓影像，促使微小病灶检出率提高，预防病灶遗漏现象的出现。

本研究中，DSA病灶供血动脉检出率明显低于DynaCT，与既往报道[15]相符。胡俊刚等[16]也证实相较于DSA，DynaCT可清晰显示肝内肿瘤供血状况及其走形。利用DynaCT多模式扫描可发现DSA无法检出的阴性肿瘤病灶，这类肿瘤病灶难以经选择性DSA发现其供血动脉；同时，DynaCT检查可利用多种后处理重建技术来分析肿瘤供血动脉。动脉早期DSA动态图像有时出现较好的血管呈现，但肿瘤染色欠佳；动脉晚期肿瘤染色较好，但时空上不连续性图像不利于肿瘤供血动脉的检出。DynaCT重建图像对临近肿瘤供血动脉和肿瘤染色均可较好呈现，可准确识别肿瘤供血动脉。

本研究发现，DSA检查评估TACE栓塞效果与实际栓塞效果的一致性明显低于DynaCT，与以往报道[17]相符。DynaCT可借助多种后处理重建技术，自不同角度分析病灶和周围正常组织内碘化油沉积状况，利于TCAE预后判断。介入治疗中行DynaCT扫描判断病灶属完全或不完全栓塞，不完全栓塞者按照患者实际病情决定碘化油栓塞是否继续，直至栓塞完全。此外，DynaCT重建图像可清晰显示栓塞时碘化油经肝外供血动脉侵入非靶器官所致异位栓塞，为每条肿瘤供血动脉栓塞顺序提供确切信息，确保栓塞剂及化疗药物集中于肿瘤靶区，保证栓塞效果满意。

综上，DynaCT在肝癌TACE手术治疗中意义重大，值得临床积极推广。