刘凌琼 徐戟 张颖（通讯作者） 朱敏芳 刘旸

（1 广州市越秀区光塔街社区卫生服务中心 广东 广州 510030） （2 江门市江门中心医院护理部 广东 江门 529030）

新型冠状病毒肺炎（Corona Virus Disease 2019，COVID-19），简称“新冠肺炎”，是指2019 新型冠状病毒感染所导致的肺炎。其传染源主要为新型冠状病毒感染的患者，同时不排除无症状感染者为传染源的可能；传播途径主要为经呼吸道飞沫、密切接触传播以及相对封闭环境中的气溶胶传播；所有年龄阶段人群均普遍易感[1]。COVID-19 的潜伏期为1 ～14 天，具有发病迅速、传染性强、病程变化快等特点，在防控工作中采取甲类传染病的预防、控制措施，而社区防控成为了COVID-19 防控中的重要环节之一。

家庭医生团队是立足于社区，具有基本医疗服务能力、公共卫生服务能力、人文职业能力、人际交往能力、教育学习能力、综合管理能力并可为社区内群众实行连续的、及时的、个性化医疗保健服务和照顾的新型医护人员团队[2]。2016 年5 月，国务院医改办印发了《关于印发推进家庭医生签约服务指导意见的通知》（国医改办发〔2016〕1 号），家庭医生签约服务正式在城乡基层医疗卫生服务机构中启动[3]。同年10 月，广东省卫生和计划生育委员会等单位联合发布了《广东省医改办关于印发广东省加快推进家庭医生签约服务制度的实施方案的通知》，促使家庭医生团队成为社区医疗保健的重要力量[4]。2017 年，光塔街社区卫生服务中心成为了广东省内已组建了家庭医生团队并推行了家庭医生签约服务的社区之一。光塔街社区位于广州市越秀区，服务辖区面积1.07平方公里，2018 年常住人口7.63 万人，其中大于65 岁的老年人约为0.87 万人，糖尿病患者约为0.6 万人，高血压患者约为1.41 万人。本研究以光塔街社区为例，介绍家庭医生团队在新型冠状病毒肺炎防控工作中的工作情况，分析其在防控工作中的作用优势。

1.防控期间团队的组建与培训

1.1 改变团队组建，深入社区基层

光塔街社区家庭医生团队原为三人一组，包括一名临床医生、一名公卫医生和一名护士，为社区群众提供专业性的医疗保健服务。在新型冠状病毒肺炎疫情发生后，根据团队成员个人能力及优势，进行了统一调度，其中99 名成员分别与居委会、基层民警组成街道社区入户排查三人小组，其余成员分别参与到公交车站应急组、防保科应急组、消杀组、转运组、报表资料收集组、沟通协调组、宣传组和总值班组，主要承担了人员登记、体温测量、症状鉴别、重点人员医学观察记录、健康宣教等具有医学专业性的任务。

1.2 制定防控指引，接受全面培训

由于疫情严峻，光塔街社区服务中心根据国家、省市级上级指导文件后结合本社区情况，及时制定了本中心新型冠状病毒感染肺炎诊疗的流程指引、预检分诊指引、疑似病人收治流程、环境物品消毒流程、三人小组入户工作流程、街道社区排查建册指引等多项防控工作指导文件。家庭医生团队内所有成员均在防控工作开展前完成了工作指引及操作规范学习，同时通过考核和应急演练，从“意识-认识-能力”全面提高团队成员的防控水平，以保证自身防护和实践工作的开展。

2.防控期间家庭医生团队的工作方式及内容

2.1 以“规范流程-细化措施-科学诊治”的方式坚守社区医院一线

在遵循规范流程的基础上，光塔街社区服务中心的家庭医生团队在实践时进行了明确的分工和流程措施的细化，以达到合理分诊、科学诊治的目的，具体包括：（1）社区医院门诊的预检分诊。预检分诊是接待患者的第一个环节，也是及时筛查患者病情的重要步骤。对所有于社区医院就诊的患者及其陪同人员，门诊预检分诊护士在诊前前台服务区为患者及其陪同人员测量体温，询问流行病学史，“是否存在发热、咳嗽、呼吸困难等症状；是否曾经前往疫区；周围人是否有类似症状或曾经前往疫区”。对不存在流行病学史的患者，分诊护士指引至候诊室候诊；对符合其中一项症状或流行病学史的患者，分诊护士将患者指引至单独的发热诊室候诊。发热诊室医生在对患者进行进一步详细查体和筛查，将疑似感染患者的情况登记在《新型冠状病毒感染疑似病例筛查登记表》中，同时立即通过医务科电话联系区内二级以上医院进行联系以及时为患者进行转诊治疗。由转运组成员将患者转送至已联系好的上级医院对应部门。（2）慢性病患者的诊治管理。以往相关报道显示[5-7]，家庭医生团队在慢性病患者的管理中可有效提高其疾病知识、增强其自我效能和自我管理能力，最终改善慢性病患者的预后。在疫情防控期间，为减少慢性病患者外出次数和感染风险，接诊医生在根据《广州市越秀区光塔街社区卫生服务中心疫情期间“长处方”开具指引》，对慢性病患者进行专业评估。对符合条件的慢性病患者，接诊医生开具1 ～3 个月的“长处方”，指导高血压、糖尿病等患者每日监测血压或血糖波动，并鼓励其在居家期间通过“越秀区光塔街社区卫生服务中心”中“家庭医生”功能进行数据监测的记录或在微信群上向责任医生反馈数据变化，以便于在减少外出和就医的同时也能动态了解患者疾病的变化。

2.2 以“团队协作-多组联动-深扎社区”的方式承担基层防控一线

除了坚守社区医院一线外，家庭医生团队还以团队协作的形式深扎社区，具体包括：（1）入户排查。家庭医生团队中99 名成员分别与居委会、基层民警组成四个三人小组，每个小组包括1 位家庭医生团队成员、1 位居委会成员及1 位基层民警，各小组从2020 年1 月20 日起对光塔街道社区内每一户居民进行入户排查。入户内容包括核实该户常住居民情况、测量户内居民体温并记录测量结果，明确是否属于重点管理人员和省公安提供的名单内。当明确该居民为隔离对象后，家庭医生团队成员向隔离对象发放隔离告知书。根据隔离对象的隔离人数和居家环境，分别告知居家隔离或安排到集中隔离点隔离（详见图）。（2）对居家隔离人员进行医学观察监测和发放预防中药。对正在进行居家隔离的居民，家庭医生团队成员每天入户2 次对隔离对象进行体温监测，记录体温变化，同时向该户居民免费发放预防用中药（居家防治中药方1 人份处方为五指毛桃20 克、薏苡仁15 克、茯苓15 克、火炭母15 克、苍术10 克、霍香5 克、甘草5 克。以户为单位，每户发放3 人份，每次发放3 天的量）。（3）病人转诊及转运。对处于隔离期间的个人人员，当出现发热或呼吸道症状时，家庭医生团队成员实施紧急入户并对该人员进行转诊和转运至定点医院。（4）紧急介入流动人员管理。对区内各个路口的体温监测点筛查出存在发热或呼吸道症状的人员，进行紧急介入，实施科学鉴别和及时指引或转运。（5）数据上报。家庭医生团队成员将每天所排查居民户数、居家隔离和集中隔离人数、紧急转运隔离期间患者情况上报至社区服务中心医务处，由医务处专职人员向上级部门进行上报。

2.3 以“线上开诊-电话热线-科普平台”的方式提供防控保健知识

为鼓励群众减少外出，方便居民足不出户即可接受到家庭医生团队的专业诊疗和解疑服务，家庭医生团队提供了多项便民健康服务，包括：（1）7×24 小时线上开诊。2020 年1 月23 日起，家庭医生团队中的全科医生开始在微信小程序“北京联和上”为社区群众提供7×24 小时的线上视频问诊服务。每位群众可接受免费问诊1 次，只需连接网络，最快15 秒即可与医生进行面对面的健康咨询。（2）7×24 小时家庭医生电话热线。为解决部分年纪较大的老人或特殊人士不能参与到线上视频问诊的困惑，家庭医生团队在开始疫情防控工作初期，即开通了24 小时的电话热线服务，不间断地接听群众的来电，对其进行初步评估、提供建议和帮助调节情绪。（3）利用科普平台推送防控信息和保健知识。科普平台分为社区的公众号平台和家庭医生管理的患者微信群。家庭医生团队于“越秀区光塔街社区卫生服务中心”公众号及患者微信群内推送了“WHO：大众如何预防新型冠状病毒”、“如何正确选择口罩”、“新型冠状病毒感染的肺炎症状”、“疫情时期宅在家里的中医养生小贴士”等各方面的科学正确的保健知识。

3.防控期间家庭医生团队的工作效果

2020 年1 月20 日至2020 年2 月29 日期间，光塔街社区家庭医生团队参与的上门入户排查共走访社区居民1862人，排查发现发热患者2 人，转运发热患者2 人。对社区内处于居家隔离235 户进行了医学观察监测，并免费送去预防中药500 份。

自7×24 小时线上开诊和24 小时家庭医生电话热线开通后，该便民服务得到社区居民的欢迎和支持。截止2020年2 月29 日，光塔街社区家庭医生团队共接诊线上问诊220 例，接听热线电话1281 例，短信推送数量总计2034868条，推送名单累计703106 人。有效帮助社区群众解决疑难、缓解焦虑。截止2020 年2 月29 日，社区居民关注“光塔街社区服务中心”公众号达72.1%，在一系列社区服务下，社区居民对家庭医生团队服务的满意度达到96.6%，与去年同期相比，提高了2.2%。

4. 防控期间家庭医生团队的工作体现

4.1 团队协作增强社区防控能力

在以往实践工作中，无论是“医-护-防”的工作模式，还是“医- 护- 助责任制”的工作模式，家庭医生团队的工作开展均体现了团队协作的核心理念[8]。在这次的新型冠状病毒肺炎防控工作中，光塔街社区卫生服务中心家庭医生团队除了在社区医院一线工作中体现了团队分工明确、规范有序筛查和诊治社区患者外，还与居委会、基层民警相互协作，临时组成上门排查团队，及时排查并科学安置需接受医学监测观察者，大大地增强了社区的疫情防控。

4.2 专业解疑舒缓居民紧张情绪

在疫情发生初期，社区内部分居民难免产生紧张、恐慌、无助的情绪，家庭医生团队在上门排查、线上接诊或电话热线服务过程中，不仅了解居民生理情况，同时还适当地评估居民心理状态，当发现居民存在不正确的想法或心态时，主动向居民科普专业防控知识，及时就诊居民的思想或心态误区，一定程度上缓解了居民的不良情绪，维持了社区内的积极和谐氛围。

4.3 移动监测辅助综合慢病管理

慢性病信息监测的开展可帮助家庭医生团队动态了解患者疾病的变化趋势，也帮助患者提高患者慢性病自我管理的能力[9]。在本次的防控疫情期间，光塔街社区社区卫生服务中心的家庭医生团队科学地运用了移动监测平台的功能实施了慢性病信息的监测，为满足要求条件的慢性病患者开具了“长处方”并定期监测患者居家期间的疾病数据变化，这一定程度上缓解了社区医院就医的人流聚集，降低了慢性病患者外出就医期间的暴露风险。

综上，结合广州市目前推行的社区医疗保健服务及新型冠状病毒肺炎发生期间社区居民的需求，光塔街社区社区卫生服务中心家庭医生团队在规范流程指引下，以团队协作方式深扎社区、以信息网络平台科普防控，为社区居民提供了专业、科学、便捷的暖心服务。该模式可为进一步探索适合我国国情的家庭医生团队社区服务模式的探索提供参考。