王国贤 肖杰 龙浩 邹伟

（贵阳市第四人民医院 贵州 贵阳 550002）

腰椎管狭窄症是临床较为常见、以中老年最为多发的一种退变性脊柱病，其引发的腰腿部疼痛、麻木、无力等症状可显著降低生活质量，常规的开放性脊柱减压融合内固定手术虽能有效改善腰腿痛症状，但伴随的手术创伤及术后临椎病等问题也不可避免，在一定程度上降低了手术意义[1-2]。硬膜外注射治疗作为一种微创的治疗方法，不仅受到骨科医生广泛关注，而且易被患者接受，但截止目前，其应用指征及效果仍存在较多争议。神经根沉降征是近年提出对腰椎管狭窄诊断信度和效度均较高的一种影像学结构表现，但对治疗的指导价值未得到重视。本研究基于神经根沉降征探讨硬膜外注射对腰椎管狭窄症的治疗价值，为临床应用提供一定参考。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选取2018 年8 月—2019 年4 月我院脊柱外科住院收治的单节段腰椎管狭窄症患者54例，均拒绝开放手术治疗，无凝血障碍、激素过敏、合并感染、治疗依从性差及孕妇、哺乳期妇女。参照Schizas 分型[3]，依据入院时平卧位腰椎MRI 水平相显示，将狭窄节段神经根分布面积不足（图1 所示）、超过1/2 者（图2 所示）分别设为观察组（神经根沉降征阴性）与对照组（神经根沉降征阳性）。

观察组26 例中，男11 例，女15 例；年龄（53 ～85）岁，平均（69.36±9.89）岁；节段：3 例腰3/4，14 例腰4/5，9 例腰5/骶1；病程：（1.5 ～25）年，平均（13.07±3.89）年。对照组28 例中，男12 例，女16 例；年龄（51 ～82）岁，平均（70.25±8.79）岁；节段：3 例腰3/4，15 例腰4/5，10 例腰5/骶1；病程：（1.0 ～27）年，平均（13.25±3.57）年。经统计，两组的年龄、身体质量指数、狭窄节段分布等一般资料均衡性良好（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

遵循腰椎硬膜外穿刺原则（旁正中入路），透视下定位责任节段，2%利多卡因逐层浸润麻醉，21G 穿刺针依次穿过皮肤、皮下组织、肌肉、椎板、黄韧带，注射器注入少量空气无阻力，回抽无脑脊液、血液时，C臂X线机透视穿刺针尖到达硬膜外间隙，注入碘海醇2ml，观察造影剂椎管内弥散情况后注入2%利多卡因2ml、地塞米松磷酸钠注射液2ml、0.9%生理盐水4ml 复合液，术后2 小时恢复下床活动。1 周后再次行硬膜外注射术。

1.3 观察指标

治疗后12 个月参照腰椎JOA 评分表进行疗效评定，JOA 改善率为100%、＞60%、（25%～60%）、＜25%分别为痊愈、显效、有效、无效，总有效率=1-无效率。腰椎功能参照Oswestry 功能障碍问卷表于治疗前及治疗后2 周、3 个月、6 个月、12 个月各评定1 次。

1.4 统计学处理

统计学分析经SPSS20.0 完成，总有效率等计数资料用百分率（%）表示，两组间比较采用卡方检验；Oswestry 积分等计量资料用（均数±标准差）表示，组间、组内比较采用独立样本t 检验、配对t 检验，有统计学差异性的标准为P ＜0.05。

2.结果

经统计，总有效率观察组高于对照组（P ＜0.05），见表1。Oswestry 积分：两组治疗前接近（P ＞0.05），观察组治疗后2 周、3 个月、6 个月、12 个月均显著低于对照组（P ＜0.05）；观察组，治疗前高于治疗后2 周、3 个月、6 个月、12 个月（P ＜0.05），治疗后2 周、3 个月、6 个月、12 个月相近（P ＞0.05）；对照组，治疗前与治疗后2 周（P ＜0.05），与治疗后3 个月、6 个月、12 个月相似（P ＞0.05），见表2。

表1 两组疗效对比情况（例）

表2 两组不同时间点Oswestry 积分对比情况（，分)

表2 两组不同时间点Oswestry 积分对比情况（，分)

组别 例数 治疗前 治疗后2 周 治疗后3 个月 治疗后6 个月 治疗后12 个月观察组 26 0.81±0.15 0.43±0.07 0.35±0.11 0.32±0.09 0.33±0.08对照组 28 0.82±0.19 0.74±0.12 0.78±0.19 0.81±0.22 0.79±0.017 t - 1.205 8.614 9.654 9.875 9.268 P - 0.132 0.019 0.014 0.011 0.012

3.讨论

腰椎管狭窄症病理基础为椎间盘退变，小关节、黄韧带增生、脂肪肥厚，椎间孔、侧隐窝、中央管狭窄导致坐骨神经根机械性压迫及局部无菌性炎症刺激，大量白介素、磷脂酶A2、P 物质等介质释放，引起一系列腰腿痛症候群。有效推迟甚至避免开放手术是目前重要研究方向之一。ESI 直接作用于病变神经根部位，有效阻止高敏状态进展，减轻神经根水肿，改善局部循环，减轻神经受压引起的疼痛。本研究中总有效率75.93%，提示硬膜外注射在该类疾病治疗具有较好疗效。采用C 臂引导下穿刺提高手术安全性，注入造影剂可直观靶向注入药物，从而达到精准治疗目的。观察组治疗后疗效及Oswestry 积分优于治疗前及对照组（P ＜0.05），提示硬膜外注射尤其适用于神经根沉降征阴性者，此类患者其影像学显示局部压迫轻，通过药物注射能消除无菌性炎症后疼痛得到有效控制。而绝大多数神经根沉降征阳性者局部机械性压迫重、缓冲空间小[4，5]，此类患者后期可能需要开放手术，解除压迫才能取得良好的临床疗效。但由于本研究样本小、随访时间短，故而结论有待进一步研究。