倪昌雯 黄玲 王敏华 杨思琪

（大理大学第一附属医院皮肤科 云南 大理 671000）

寻常型痤疮是皮肤科门诊常见的慢性炎症性毛囊皮脂腺疾病，青少年的发病率较高[1]。该病具体的发病机制仍未完全阐明，可能与雄激素增加所导致的皮脂腺功能亢进、毛囊皮脂腺导管口的异常角化、痤疮丙酸杆菌的定植、继发炎症反应四大因素有关[2]。轻度痤疮患者皮损较易治疗，顽固的中、重度痤疮和由此产生的色素沉着、瘢痕以及心身健康的影响是临床治疗所面临的难题之一[3]。因此，中重度痤疮应早期积极治疗，减轻炎症反应，预防瘢痕形成。本文报道了氨基酮戊酸光动力（ALA-PDT）疗法与红蓝光联合曲安奈德注射液加利多卡因注射液皮损内封闭治疗中重度痤疮的对比，现报告如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

参照Pillsbury 分级法[4]，选取来自本院2012 年2 月—2019 年1 月的皮肤科门诊就诊的中重度痤疮患者，皮疹主要集中在面部患者，共60 例。入选标准：①根据Pillsbury 分类法为Ⅱ～Ⅳ度痤疮患者；②愿意接受治疗方案并能坚持完成全部疗程、按时复诊者。排除标准：①近8 周内服用维A 酸类药物，近2周内服用糖皮质激素、抗生素等药物。近2周外用痤疮外用药者；② 面部单纯疱疹发作者、伴有过敏性皮炎及光敏感者；③妊娠、哺乳期或口服避孕药者；④对治疗药物过敏者；⑤伴有系统性疾病及精神障碍患者。60 例患者随机分为两组，观察组男17 例，女13 例，共30 例；年龄（14 ～27）岁，平均（20.26±2.15）岁；平均皮疹数目为（52.37±8.14）个。对照组男18 例，女12 例，共30 例；年龄（13 ～25）岁，平均（20.70±2.04）岁；平均皮疹数目为（51.68±7.39）个。两组一般资料差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 观察组：采用氨基酮戊酸光动力治疗（ALA-PDT）外用盐酸氨酮戊酸散（上海复旦张江生物医药股份有限公司生产；商品名：艾拉；规格：118mg/瓶）及专用凝胶（上海复旦张江生物医药股份有限公司提供）。治疗前，抽取2ml 专用凝胶与盐酸氨酮戊酸散充分混合配制成5%浓度备用。患者清洁面部，去除化妆品、皮脂分泌物、皮屑及灰尘等附着物，用配制好的5%氨基酮戊酸凝胶涂布全脸，皮损处涂2 遍，覆盖保鲜膜及自制遮光布，覆盖时间2h，照光前再次彻底清洁面部。治疗过程中患者使用护目镜。使用二极管激发（LED）光能治疗仪（Omnilux Revive，PhotoTherapeutics Ltd.Altrincham，Manchester，UK）。参数：波长（633±3）nm，输出功率66mW/cm2，照射总能量126J/cm2，照射时间为20min，照射距离15cm，最多20cm，光波波长为633nm，照射能量126J/cm2，以患者能耐受且不出现明显不适感觉为宜。照光后即刻用蒸馏水冷喷20min，发放给患者术后注意事项健康教育单。两次照射应间隔10 ～14d，共照射治疗4 次，观察周期为8 周。

1.2.2 对照组：采用红蓝光联合皮损内封闭治疗。使用二极管激发（LED）光能治疗仪（参数同上）进行治疗，同样方法清洁面部，去除化妆品、皮脂分泌物、皮屑及灰尘等附着物，大囊肿触疹有波动感者，用碘伏消毒患处，用无菌注射器抽出内容物，囊腔内注射曲安奈德注射液（昆明积大制药股份有限公司生产；规格：1ml：40mg）加2%利多卡因注射液混合液（1：4）适当冲洗并保留药液。然后交替照射红、蓝光，红光波长633nm、蓝光波长415nm；每种光每次均距离皮损15cm 照射20min，照射剂量：红光126J/cm2、蓝光48J/cm2。每周进行2 次红蓝光照射治疗，共照射治疗16 次，观察周期为8 周。

1.3 疗效判价标准[5]

由同一皮肤科医师在基线及开始治疗后4 周、8 周记录面部的皮损数量，包括炎性丘疹、脓疱、囊肿及结节。疗效评价标准：痊愈为皮损消退≥90%；显效为皮损消退60%～89%；好转为皮损消退20%～59%；无效为皮损消退＜19%及皮损无变化或者加重；痊愈率=痊愈例数/总例数×100%。有效率=（痊愈例数+显效例数）/总例数×100%。

1.4 统计学方法

数据采用SPSS17.0统计学软件分析处理，计数资料采用率（%）表示，行χ2检验，计量资料用均数±标准差（）表示，行t 检验，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 治疗前后皮损数量变化

治疗4 周、治疗8 周后观察组残留炎性皮损与非炎性皮损数量显著少于对照组（P ＜0.01）。详见表1。

表1 两组治疗后皮损数量变化对比（）

表1 两组治疗后皮损数量变化对比（）

组别 例数 治疗4 周 治疗8 周炎性皮损数量炎性皮损数量非炎性皮损数量非炎性皮损数量观察组 30 8.25±0.31 10.06±4.15 4.77±0.26 5.58±0.19对照组 30 13.02±1.46 17.32±5.47 7.84±1.43 11.29±1.64 t 17.5045 5.7914 11.5691 18.9434 P＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

2.2 两组临床疗效观察

观察组疗效显著优于对照组（P ＜0.05），见表2。

表2 两组临床疗效对比[n(%)]

2.3 不良反应情况

对照组不良反应包括疼痛、红斑、水肿、脓疱、水疱、渗出、皮肤干燥脱屑、色素沉着等。30 例患者在照光时局部有灼热感，8 例患者出现轻微至中等程度疼痛但均能耐受，无1 例因为疼痛放弃治疗。所有患者在照光结束即刻照光部位皮损均出现轻中度红斑、肿胀，无皮损处红斑不明显，部分患者皮疹处还出现新发脓疱和少许渗出，第二三天达到高峰，多数患者不需特殊处理，7 至10d 左右自行消退，少数严重患者给予生理盐水湿敷及泼尼松片口服3 天（10mg/次，tid）可以明显减轻；所有病例均未出现溃疡和瘢痕。24 例患者在开始治疗后2 周出现不同程度色素沉着，多数与原有痤疮皮损一致，但有少数出现全面部色素沉着，在完成治疗后8 至12 周均逐渐消退；在每次治疗后1 周内患者感皮肤轻度干燥，有紧绷感，以后自行好转。观察组不良反应包括灼热感、红斑、干燥脱屑、瘙痒、色素沉着。反应均较轻微。两组不良反应有显著差异（P ＜0.05）。见表3。

表3 两组不良反应对比[n(%)]

3.讨论

对于中、重度痤疮，临床上多采用系统应用抗生素和维A 酸制剂治疗，但即使用了最佳的治疗措施，难治性痤疮也是常见的，另外，本病的主体是青少年，维A 酸制剂的不良反应和育龄期男女对生育影响的心理担忧以及抗生素耐药性的不断出现，使系统应用维A 酸制剂和抗生素受限[6]，因此，物理治疗则是一个不错的选择。文献报道[7]，目前痤疮的所有光电治疗中，光动力是证据最为充足的治疗手段。氨基酮戊酸光动力疗法（ALA-PDT）治疗痤疮的原理是外源性给与ALA，ALA 能够被上皮细胞和毛囊皮脂腺吸收，并通过血红素合成途径转换为内源性光敏剂原卟啉Ⅸ，当被特定波长的光源照射时产生单线态氧和自由基，选择性杀灭痤疮丙酸杆菌，抑制皮脂分泌和破坏毛囊皮脂腺[7]，从而能很好的治疗痤疮。除以上机制外，国外如Gozali 等报道称氨基酮戊酸光动力疗法能够抑制FGFR2b 信号通道，并抑制白介素-1α（IL-1α）的表达[8]，说明氨基酮戊酸光动力疗法能够抑制炎症因子表达，从而为其控制炎性皮损数量提供了理论依据。

对照组使用了红蓝光治疗，其原理是将光能转化为细胞内能量，红光、蓝光根据皮肤恢复的不同情况对皮肤进行交替照射，能够起到改变细胞结构，杀死细菌，为新生细胞提供适合环境的作用，并且能够增强新胶原质弹性蛋白和胶原蛋白的生成，促进新细胞生长[9]。红蓝光交替治疗可以加强痤疮治疗效果，联合曲安奈德注射液加利多卡因注射液皮损内封闭有抗炎、抗增生的作用，在我科临床工作中为红蓝光治疗前常用的皮损预处理方法，对痤疮囊肿疗效较好。

从结果看，观察组临床疗效显著占优（P ＜0.05），且在治疗4 周、治疗8 周后观察组残留炎性、非炎性皮损数均更少（P＜0.01），表明ALA-PDT 治疗中重度痤疮疗效的确优于红蓝光联合曲安奈德注射液加利多卡因注射液皮损内封闭治疗。很多研究资料显示，ALA-PDT 治疗可能引起一定程度的脱屑、疼痛、瘙痒等不良反应，程度一般较轻，与氨基酮戊酸的浓度、光照强度、皮损部位等有一定关系；也有报道出现色素沉着病例，但随后均可自行消退。患者出现疼痛、红斑、色素沉着及皮肤干燥的近期不良反应较多，回顾整个操作流程，可能存在部分患者光照前面部清洁不彻底，存在药物残留，以及笔者所处地理位置为云贵高原，紫外线辐照较强，患者术后保湿防晒意识不强有关，改进方法后上述不良反应逐渐消失，通过长期随访并未出现远期不良反应。

综上所述，ALA-PDT 治疗中重度痤疮疗效优于红蓝光联合曲安奈德注射液加利多卡因注射液皮损内封闭治疗，存在近期不同程度不良反应，但并无远期不良反应，治疗过程中及治疗后应做好避光防晒及皮肤保湿工作。