侯 霞，许 敏，刘营营

膜性肾病（membranous nephropathy，MN）是成人肾病综合征最为常见的病理类型之一，占原发性肾小球肾炎的9.89%～30%，根据病因可分为特发性、继发性和家族性［1］。病因不明者称特发性膜性肾病（idiopathic membranous nephropathy，IMN），病因明确者为继发性膜性肾病（secondary membranous nephropathy，SMN）。BECK等研究发现，血清M型磷 脂 酶A2受 体 （Phospholipase A2 receptor，PLA2R）抗体在特发性膜性肾病诊断中具有重要作用。在绝大部分IMN患者血清和肾组织中存在PLA2R，但在SMN或其他肾病患者则鲜有发现。笔者通过分析血清抗PLA2R抗体及肾小球PLA2R的表达，探讨其在膜性肾病中的作用。

1 资料与方法

1.1研究对象选取笔者所在医院2016年7月—2019年5月经肾穿刺活检术诊断为MN患者81例，其中IMN 68例，SMN 13例（分别为Ⅴ型狼疮性肾炎8例、乙型肝炎病毒感染4例和喉癌1例）。

1.2 研究方法（1）资料收集。收集患者一般临床资料，如年龄、性别、致病因素等，行血常规、尿常规、尿沉渣镜检、24 h尿蛋白定量（24UP）、血清总蛋白（TP）、人血白蛋白（ALB）、胆固醇（TCHO）、三酰甘油（TG）、血肌酐（Scr）、尿素（BUN）、尿酸（UA）、肾小球滤过率（eGFR）、免疫球蛋白、补体C3、C4，并行ANA、dsDNA、Sm等狼疮相关指标、病毒标志物及定量等病毒性肝炎指标、ANCA、肿瘤标志物等相关检查以鉴别系统性红斑狼疮、乙型肝炎、丙型肝炎、肿瘤、ANCA等继发性疾病。（2）肾组织中PLA2R表达。采用间接免疫荧光法检测PLA2R（第一抗体为兔抗人PLA2R多克隆抗体（epitomics公司，1∶500；二抗为山羊抗兔Alexa－488，1∶500），荧光显微镜下观察其表达部位及强度，根据荧光信号的强弱程度，分别记录为（-）、（+）、（++）、（+++）、（++++）。（3）血清抗PLA2R抗体定量检测。利用酶联免疫吸附剂测定（ELISA）法，按照试剂盒说明书进行操作。抗PLA2R抗体浓度>14 RU/ml判定为阳性。

1.3 统计学分析诊断试验评价指标的计算：灵敏度=阳性例数/IMN例数；特异度=阴性例数/非IMN例数；数据分析采用SPSS 19.0统计软件，计量资料以（x±s）表示，非正态分布数据采用中位数和四分位数表示，计数资料以频数或百分比表示。正态分布资料采用t检验或单因素方差分析，非正态资料采用秩和检验。计数资料以（%）表示，采用χ2检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 IMN与SMN组患者一般资料比较与SMN组比较，IMN组患者相对年老（P<0.05）；两组男女比例、24 h尿蛋白定量、人血白蛋白、总胆固醇、三酰甘油、血肌酐、尿素氮、eGFR指标比较，差异无统计学意义。见表1。

2.2 血清抗PLA2R抗体在MN中的表达情况在68例IMN患者中，血清PLA2R抗体阳性率为76.47%（52/68）。在13例SMN患者，1例（7.69%）肿瘤相关SMN患者中血清PLA2R抗体阳性，余12例均为阴性。IMN组中血清PLA2R抗体阳性率明显高于SMN组（P＜0.05）。

2.3 肾组织PLA2R在MN中的表达情况在68例IMN患者中，肾小球PLA2R阳性率为82.35%（56/68）。13例SMN患者肾小球中PLA2R均为阴性。IMN组肾小球PLA2R阳性率明显高于SMN组（P＜0.05）。

2.4 血清抗PLA2R抗体联合肾组织PLA2R在IMN中的诊断价值血清抗PLA2R抗体和肾脏PLA2R共同阳性率70.59%（48/68），两者共同阴性率为11.76%（8/68），血清PLA2R抗体阳性而肾小球PLA2R阴性者占5.88%（4/68），血清PLA2R抗体阴性而肾小球PLA2R阳性者占11.76%（8/68）。血清抗PLA2R抗体及肾小球PLA2R诊断IMN的灵敏度及特异度分别为76.47%、82.35%及98.34%、100%。联合检测血清抗PLA2R抗体及肾小球PLA诊断IMN的灵敏度及特异度分别70.59%、100%。

表1 IMN与SMN患者一般资料比较

3 讨论

PLA2R属于甘露醇受体家族，是一种相对分子质量为185×103的Ⅰ型跨膜糖蛋白，存在于人类正常足细胞中。Beck等［2］研究发现，PLA2R是导致成人IMN的主要抗原，70%的IMN患者血清存在PLA2R抗体，但在SMN或其他类型肾病则未发现，且循环PLA2R抗体水平与临床症状和蛋白尿密切相关。

MN作为导致成人肾病综合征常见病理类型，IMN为自身免疫性疾病，成人IMN重要靶抗原为M型PLA2R，SMN可能与外来抗原有关［3，4］，成人IMN中血清抗PLA2R抗体水平与其临床病理存在一定相关性。与血清抗PLA2R抗体阴性者相比，血清抗PLA2R抗体阳性者临床表现较严重［5］，治疗情况及病情发展影响其抗体阳性率。

该研究结果显示，IMN患者中76.47%血清抗PLA2R抗体阳性，82.35%肾小球PLA2R表达阳性，SMN患者中7.69%血清抗PLA2R抗体阳性，肾小球PLA2R均表达阴性，联合检测血清抗PLA2R抗体及肾小球PLA2R诊断IMN的灵敏度及特异度分别70.59%、100%。IMN患者肾小球及血清PLA2R抗体表达阳性率高，与麦李明、刘红等研究［6，7］结果相似。

MN患者大部分表现为肾病综合征，肾活检是诊断IMN的金标准，但因肾活检为有创操作，部分患者无法耐受肾活检术。血清抗PLA2R抗体检测为孤立肾、严重感染、凝血功能异常、严重贫血或因其他原因无法完成肾活检术的患者提供了明确诊断的另一种途径［8］。少数IMN患者仍存在抗体检测阴性情况，分析其原因可能与目前检测方法不敏感、抗原表位的异质性、临床缓解前自身抗体消失（自发或治疗诱导）［9］，或存在其他的抗原-抗体系统相关。该研究表明，不论是血清PLA2R抗体还是肾组织中PLA2R，以及二者联合检测均是诊断IMN的特异性生物学指标，在IMN诊断中具有重要意义。