运用信息技术提升物价医保监管探析

2020-10-20杨晓芳

财经界·上旬刊 2020年10期

关键词：物价收费监管

杨晓芳

关键词：信息技术物价医保监管探析

一、物价医保监管概述

（一）物价医保监管的内容

物价医保监管的主要工作包括以下几个方面：

（1）全面负责本院医保、物价收费管理工作并制定相应的管理制度、计划并及时汇报和进行总结。

（2）负责医保政策的宣传和解释。

（3）监督医院按照《XX省医疗服务项目价格》统一的医疗服务项目、内容和价格收费，纠正自立项目、分解项目和自行调整收费标准等多收费、乱收费行为。

（4）检查临床各科医保管理制度的执行情况，掌握和了解医保病人的入院、出院标准，对医保病人的医疗收费，严格按照目录规定的医疗收费标准执行。

（5）负责将病人在医院发生的费用按相关规定报销结算。

（二）物价医保监管的基本原则

1、客观性原则

物价医保监管从实际上是一种反馈，全面、及时、准确是对有效反馈的一种必然要求，因此物价医保监管必须坚持客观性原则，一方面物价医保监管的主体必须保证在意识和观念上的客观性;另一方面在对物价医保进行监督和检查过程中，需要对发现的问题进行客观详细的分析，并及时找出存在偏差的原因;同时在得出物价医保监管结论的时候，要坚持实事求是的基本原则，保证结论的客观真实性。

2、经济性原则

物价医保监管的目的在于规范医保服务行为，因此开展监管工作要坚持经济效益原则进行，一方面开展监督活动时必须按照组织机构规模进行，根据监督问题的大小来投入相应的人力、物力和财力，另一方面物价医保监管人员要将注意力放在监督关键性问题上，对监督资源进行合理的配置。

二、信息技术对监管物价医保的重要性

（一）有利于提高准确度和效率

信息监管的落实和建立，能够有效缓解物价医保监管不力的被动局面，采用监控规则库等先进的技术方法，能够对医疗服务信息进行有效的筛查，能够及时发现隐蔽的漏费、违规的行为，对数据进行全面、准确、快速的统计，规避物价医保监管过程中存在的漏查风险。采用现场检查和网络筛查相结合的方式，能够保证物价医保监管工作的效率。

（二）有利于提高检查业务流程的规范性

使用信息技術对物价医保进行监管，完善了物价规则的知识库，通过标准化的稽核监控系统，能够实现数据挖掘、分析模型的标准化，对采集数据到分析结果全流程进行规范，提高了数据的通用性和可比性。物价医保的工作人员也从原来的工作者，向自身共享者、信息者、知识工作者，在工作中更加注重对数字的应用。

三、运用信息技术提升物价医保监管的建议

（一）坚持以物价制度为准则，做好物价基础工作

初始构建医疗价格体系，是建设医院物价管理信息化的基础工作之一，在物价医保信息系统中，浙江省要将物价部门所核定的价格作为主要基础数据存入到其中，系统中应该主要包括：物品价格目录、服务收费标准目录、新医疗技术报备价格等，把不同文件中的相关标准解释成具体的医疗收费项目，这样可以有利物价调查者进行权限查询访问，提高物价医保信息的透明性。

（二）采用电子病历，提高物价医保管理水平

在物价医保信息化监管的过程中，浙江省要采用医疗价格信息化管理，采用电子病历的方法，对病人诊疗的全过程进行记录和监测，首先要将药品的出入库价格、医疗服务项目价格目录等方面实现信息化，提高医疗各个环节服务的时效性和准确性;其次要将电子病历系统与物价信息系统、医嘱系统有机的结合起来，按照农合、医保、城镇居民医保等不同政策制定出差异性的组合物价模块。

（三）对信息监管有一个正确性的认识

浙江省物价医保的监管人员要认识到通过信息技术来监管并不能解决一切问题，一方面“知识库规则库”是信息监管的主要核心，使用人员必须具备较强的物价医保管理水平，才能够灵活的运用信息系统，将是诶检查与信息监管有机的结合起来，提高信息监管物价医保的效率和水平;另一方面三大基础数据库要和医院HIS系统运行实现动态维护、同步建设，但是HIS系统也会随着信息技术的提高而进行换代升级，因此原来维护好的套餐、数据库等设置，就会发生较大改变，需要对这些改变有一个清楚的认识，降低信息监管的财务风险。因此信息监管物价医保并不是单纯的依靠先进技术就能完成的，而是还要需要物价医保监管人员对系统的灵活应用，以及根据需要对系统进行升级才能够充分的发挥出信息化监管的重要性作用。

（四）对网络监管软件进行扩展应用

首先，浙江省医院要充分利用医疗保险信息智能化数据挖掘工具，制定出多重分析、统计、过滤数据模型，对医疗服务人次、医疗费用、病人购药人次等分别情况和趋势进行分析，找出问题趋势和违规倾向，这样才能够为物价医保监管指明正确的方向和找出重点。例如通过“收费项目名称”等为链接的条件，对医疗服务收费标准与核定的物价项目进行对比，审查是有超标准收费、自立项目等违规行为，重点跟踪不符合常规的药品费用、数量，监管各个科室医师的医疗行为。

其次，医院医保费用可以通过医保报表进行客观真实的反映，过去医院为了适应管理医保的需要，财务部门每月都会编制相关的医保财务报表。然而随着信息化时代的到来，统一医保信息业务编码标准是构建医保标准化体系的重要内容，也是推进医保信息化建设的数据支撑，对于提升医保治理能力和公共服务水平具有重要意义。预计可以实现“三个贯通”：一是实现医保业务之间的数据贯通;二是实现各统筹区之间的数据贯通;三是实现国家和各省（区、市）之间的数据贯通。统一编码后，能够实现全国共用一个标准、共享一个数据池，有利于形成全国层面的医保大数据分析应用。