鲍建丽，林翠霞，孔凡美，李杨，孙美红

（1 青岛市市立医院，山东青岛，266011；2 山东中医药大学，山东济南，250300）

对分课堂教学模式是我国复旦大学张学新教授根据当前中国高校的学习文化特点首次提出的新型教学模式［1-2］，该教学模式既汲取了传统讲授式教学的特点，又吸收了讨论式教学的优点，注重自主学习，强调教学互动［2］。其理念是将课堂时间“对分”，一半时间由教师进行讲授，一半时间由学生进行交互式讨论，并将讲授内容和讨论内容隔堂错开［3］。对分课堂教学模式分为讲授（presentation）、内化吸收（assimilation）、隔堂讨论（discussion）三部分，因此简称PAD 课堂［4］。教师课上进行讲授（精讲），并布置给学生学习任务，学生利用课下时间（与下次课的间隔）进行自主学习，并在下次课的前半部分时间进行交互式讨论，后半部分时间由教师讲授新内容。研究表明［5-8］，对分课堂教学可提高护生的考试成绩和多种能力。近年来，对分课堂在护理学中的研究主要集中在应用领域，国内也有越来越多的护理院校尝试对分课堂教学，但目前对分课堂教学对护生学习效果的评价尚无科学性依据，因此，本研究采用Meta 分析法，收集有关对分课堂教学应用于我国护理专业学生中的研究，并系统评价对分课堂教学对护理专业学生学习效果的影响，以期为对分课堂教学在护理院校的开展提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 文献纳入与排除标准

1.1.1 纳入标准 ①研究对象： 普通全日制护理专业学生，年龄，种族，性别不受限；②研究类型：随机对照试验（RCT）或类实验性研究，无论是否采用盲法或分配隐藏；③干预措施：试验组单纯应用对分课堂教学模式，具体内容为：课堂讲授—布置任务—课下完成（与下次课的间隔时间）—隔堂讨论（前半部分时间）—讲授新内容（后半部分时间）。对照组采用传统教学模式，具体内容为：教师讲学生听—学生疑问、教师解答—课后复习—期末考试；④结局指标：理论成绩、操作成绩、学习态度、自主学习能力。

1.1.2 排除标准 ①试验组采用对分课堂与其他教学方法混合的教学模式；②未设立对照组的文献；③自身前后对照的文献；④重复发表、无法获得全文、数据不完整的文献。

1.2 文献检索策略

计算机系统检索的数据库有CNKI 数据库、万方数据库、维普中文科技期刊数据库（VIP）、中国生物医学文献数据库（CBM）、PubMed、Embase 和Web of Science，检索有关对分课堂教学和传统教学应用于我国护理专业学生中的随机对照试验和类实验性研究，检索时限为建库以来至2019年9月，中文以“对分课堂/对半课堂/分半课堂，护生/护理/护理学生/护理专业，传统教学/传统授课/传统课堂” 等关键词结合同义词进行检索；英文以“PADclass/presentation-assimilation-discussion class/PAD-assisted teaching，nursing students/nursing student/pupil nurses/nursing，traditional teaching/traditional classroom/traditional class”等主题词结合自由词进行检索，在检索纳入的文献中，对其参考文献进行追踪并扩大检索，避免遗漏，以便获取未发现的相关文献。

1.3 文献筛选及数据提取

本研究由两名研究者按照纳入和排除标准对初检文献进行独立筛选，排除明显无关及不符合标准的文献，并将可能纳入的文献进行全文阅读分析，后进行交叉核对文献，如有分歧，由第三名研究者进行评判，确定最终纳入的文献。由以上两位研究者用事先设计好的文献资料提取表对文献资料进行提取，内容包括：文献基本信息、研究类型、研究对象、干预措施、样本量、结局指标等。

1.4 文献质量评价

采用Cochrance Handbook 质量评价标准5.1.0［9］对所有纳入的文献进行质量评价，内容包括：①随机序列的产生；②分配隐藏；③对实施者、参与者和结果测评者施盲；④结局数据的完整性；⑤选择性报告偏倚；⑥其他偏倚来源。按照上述质量标准对文献采用“偏倚风险低”“偏倚风险高”或“不清楚”评价。文献质量等级分为A、B、C 3 级。A 级，完全满足上述标准，偏倚度低；B 级，部分满足上述标准，偏倚度中等；C 级，完全不满足上述标准，偏倚度高。

1.5 资料分析方法

采用RevMan5.3 统计软件进行Meta 分析。计量资料采用加权均数差（weight mean difference，WMD）或标准化均数差（SMD）合并统计量，各效应量采用95%的可信区间（CI）表示。通过χ2检验确定各研究间的异质性大小，若各研究间无明显异质性（P≥0.1，I2≤50%），采用固定效应模型进行统计分析；若各研究间存在异质性（P<0.1，I2>50%），采用随机效应模型进行统计分析，如果各研究间的异质性较明显，需找出异质性来源，如果异质性来源无法判断可做描述性分析。采用Stata 15.1 软件进行敏感性分析并对发表偏倚进行评估。

2 结果

2.1 文献检索结果

通过数据库检索共检索到218 篇文献，排除重复文献99 篇，阅读题目和摘要后排除文献69 篇，可能纳入研究的文献有50 篇，再次对纳入研究的文献进行全文阅读，排除不符合标准的文献41篇，最终纳入9 篇文献。具体文献筛选流程见图1。

图1 文献筛选流程图

2.2 纳入文献的基本特征及质量评价

本研究共纳入9 篇文献［10-18］，研究对象共计802 名，其中试验组411 名，对照组391 名。研究类型为随机对照实验（3 篇）和类实验性研究（6 篇）。在研究设计方面，有3项［10，13，17］研究提及随机，但未具体介绍随机方法，6 项［11-12，14-16，18］研究为类实验性研究，未提及随机分组方法，其中1 项［12］研究按时间先后顺序进行分组，5 项［11，14-16，18］研究按照班级进行分组；均未报道盲法的使用；均未报道分配隐藏；结局资料的完整性均为低风险偏倚；均无选择性报告；其他偏倚风险来源均未报道，纳入研究的质量等级均为B 级（结果见表1）。

表1 纳入文献的基本特征 （n=9）

2.3 Meta 分析结果

2.3.1 理论考试成绩 7 篇［11-17］文献研究了对分课堂教学和传统教学对护生理论成绩的影响。由于各项研究间存在异质性（χ2=27.49，P=0.001，I2=78%），故采用随机效应模型进行合并分析。Meta分析结果显示，对分课堂教学相比传统教学显著提高了护生的理论考试成绩［WMD=6.44，95%CI（4.64，8.23），P<0.00001］（结果见图2）。

2.3.2 操作考试成绩2篇［10，12］文献研究了对分课堂教学和传统教学对护生操作考试成绩的影响。由于各项研究间存在异质性（χ2=3.99，P=0.05，I2=75%），故采用随机效应模型进行合并分析。Meta分析结果显示，对分课堂教学相比传统教学能显著提高护生的操作考试成绩［WMD=3.86，95%CI（1.55，6.16），P=0.001］（结果见图3）。

2.3.3 学习态度 3 篇［11，13，18］文献研究了对分课堂教学和传统教学对护生学习态度的影响。由于各项研究间存在异质性（χ2=11.86，P=0.003，I2=83%），故采用随机效应模型进行合并分析。Meta 分析结果显示，对分课堂教学相比传统教学能改善护生的学习态度［WMD=0.26，95%CI（0.07，0.45），P=0.006］（结果见图4）。

2.3.4 自主学习能力 3 篇［10，17-18］文献研究了对分课堂教学和传统教学对护生自主学习能力的影响。由于各项研究间无异质性（χ2=1.69，P=0.43，I2=0%），故采用固定效应模型进行合并分析。Meta 分析结果显示，对分课堂教学相比传统教学显著提高了护生的自主学习能力［WMD=4.84，95%CI（3.03，6.65），P<0.00001］（结果见图5）。

2.3.5 敏感性分析 在理论考试成绩、操作考试成绩和学习态度结局指标中，由于各研究间异质性较大，通过逐一剔除纳入的研究后再次进行结果合并，均未改变结果方向，采用标准化均数差（SMD）合并统计量时，结果仍支持原结论（均P<0.05），说明稳定性较好。采用Stata 15.1 软件对理论成绩进行敏感性分析，结果显示，各研究的效应量均在95%可信区间内，提示本研究结果较稳定，见图6。

图2 对分课堂教学对护生理论成绩影响的森林图

图3 对分课堂教学对护生操作考试成绩影响的森林图

图4 对分课堂教学对护生学习态度影响的森林图

图5 对分课堂教学对护生自主学习能力影响的森林图

图6 护生理论成绩的敏感性分析

2.3.6 发表偏倚评估 本研究采用Stata15.1 软件中的Begg’s 法和Egger’s 法对护生的理论成绩进行发表偏倚评估。Begg’s 法结果显示Z=0.60，P=0.548；Egger’s 法结果显示t=0.02，P=0.983，95%CI（-12.01，12.22），差异无统计学意义（P>0.05），提示存在发表偏倚的可能性很小。

3 讨论

3.1 纳入文献的方法学质量

本研究共纳入9 篇文献，文献方法学质量评价均为B 级。虽然纳入文献的结局完整性和选择性报告较好，但各研究没能充分描述分组方法、分配隐藏、盲法和其他风险来源，文献总体质量偏低，可能与纳入研究的研究类型不同和随机设计方案不严谨有关。9 项研究均对护生的基线资料进行比较，结果均显示试验组和对照组护生的基线资料具有可比性（P>0.05）。5 项研究［11，14-16，18］按照班级进行分组，由于护理专业学生入学前已分配好班级，可能无法做到分配隐藏。由于本研究中纳入文献的干预措施为教学试验，难以做到对研究对象和实施者施盲，只能对结局评价者施盲，但纳入的文献均未提及施盲，故存在测量偏倚风险。Begg’s法和Egger’s 法对发表偏倚进行评估，提示存在发表偏倚的可能性很小。

3.2 对分课堂教学可提高护生的学习效果

由于传统教学（教师讲学生听—学生疑问、教师解答—课后复习—期末考试） 中存在学生上课精力不集中，普遍“玩手机”等现象［19］，对分课堂各教学环节可弥补传统教学的不足，教师的精讲要求学生在课上需集中精力，同时对分课堂以护生为中心，强调护生的自主学习，隔堂讨论环节又要求护生带着问题积极参加讨论，让知识能真正得到内化吸收，使课堂教学不再流于形式［20］，能改变护生以往的学习态度。本研究结果显示，对分课堂教学有助于提高护生的理论考试成绩、操作考试成绩和自主学习能力，对护生的学习态度也有明显的改善。较传统教学而言，对分课堂教学能给护生充足的自主学习时间和灵活的学习场所，护生在课下通过自主学习完成教师布置的任务，查缺补漏，夯实专业知识点，找出自己的薄弱环节，并带着问题和任务进行下次课的隔堂讨论，通过（教师精讲—护生自主学习、内化吸收—下次课隔堂讨论）这一过程，让护生对同一部分学习内容能进行多次的学习和知识建构，可减缓知识的遗忘速度，加深对知识的理解和记忆，激发护生的学习热情和兴趣，促进学习效率和教学效果的提高，符合学习和发展规律［21］。

3.3 对分课堂教学可改善护生学习态度

学习态度与学习兴趣是有效学习的内在保障，只有充分发挥学生学习的积极性才能真正提高学习效率［22］。对分课堂旨在变学生被动学习为主动学习，这种以学生为主的教学形式强调学生的自我责任和自我实现，注重合作学习和对学习成果的展示和表达［23］。由于课堂上教师的精讲内容不可能面面俱到，对于课堂上未涉及的内容，将以作业的形式布置下去，要求护生课下自主学习并掌握，且隔堂讨论环节要求每个同学都要参与，该环节需要讨论发言，因此护生在课下自主学习的过程中会真正主动地学习教学内容，护生在讨论环节努力合作的过程也得到了相互帮助和促进，获得良好的学习体验，有利于改变不良的学习习惯，同时讨论时来自同学间的压力也会使护生在课下更好地完成任务，有效提高了护生学习的主动性［24-25］，激发了学习兴趣，克服了传统教学的弊端，改变以往教师全程讲授，护生听讲的学习理念，使护生真正做到自主学习。

3.4 本研究的局限性

本研究纳入文献的质量均为B 级，研究类型不同，有部分研究设计不太严谨，可能导致最终结果存在一定的偏倚。由于文献检索只检索了公开发表的文献，文献收寻可能会不全。另外，各研究理论考试采用的试卷标准、试卷结构、试卷评价标准有差异；研究对象学历层次有差异；课程性质和难易程度有差异，因此各研究可能存在一定的异质性。

4 结论

本研究表明，对分课堂教学相比于传统教学能显著提高护生的理论成绩、操作成绩和自主学习能力，同时也改善了护生的学习态度，值得在护理专业教学中应用和推广。期待未来更多高质量、大样本的随机对照试验的开展，以进一步验证对分课堂教学在护理学专业中的应用效果。