付莎莉，王莉，付阿丹，张娟，何婷，唐莎

（华中科技大学同济医学院附属武汉中心医院内分泌科，湖北武汉，430014）

糖尿病是一种慢性终生代谢性疾病，近年来，我国2 型糖尿病的患病率急剧攀升，80年代我国糖尿病患病率仅为0.67%，到2013年已上升到10.4%［1］。WHO 报告预测到2035年，全球糖尿病患者数量将由目前的3.82 亿增至5.92 亿［2］。以往临床关于糖尿病住院及出院后管理中也制定个性化的饮食、运动、药物治疗、建立健康生活方式等个性化管理，虽然对患者控制血糖有一定帮助，但血糖达标情况还是不理想。作为国家慢病管理的重点疾病，糖尿病患者的健康管理出现了一种新的互联网管理模式“医护通血糖智能管理平台”［3］。本研究在此基础上运用 “闭环式血糖智能住院-社区-家庭管理平台”，简称一站式服务平台，即将糖尿病患者管理过程作为一个闭环系统，使管理构成连续封闭团队，进而使出现的矛盾、问题得到及时解决，决策、控制、反馈、再控制、再反馈...从而在循环积累中不断沟通改善，加强患者管理意识、主动参与疾病管理并实现持续血糖达标，达到促进疾病转归的目的。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取的关键指标为糖化血红蛋白（HbA1C），采用非随机对照试验方法，根据相关文献报道［4］及两样本均数比较的样本量计算公式，设显著水平α=0.05，β=0.10，根据公式，将δ=0.49，σ=0.73，μ0.10=1.28165，μ0.05=1.6448 代入公式，得到总样本含量为：n=93.69，估算两组最少各需要纳入研究对象91 例。采用方便抽样法，选取2017年10月—2018年10月在本院糖尿病病房住院的2 型糖尿病患者作为研究对象。为了控制试验过程的交叉及沾染，选取本院内分泌二病区作为对照组，内分泌一区为试验组，两病区采取同质化管理，护理水平一致。纳入标准： ①患者均符合1999年世界卫生组织（WHO）［5］的2 型糖尿病 诊断标准；②糖尿病病程>3 个月，年龄25～59 岁，能熟练操作智能APP系统，生活完全自理，无其他严重基础疾病；③具有认知和读写能力，能接受管理站规范化管理。排除标准：①妊娠期妇女；②认知功能障碍、精神疾病患者等；③近期有手术、外伤史患者。终止标准：研究过程中，患者出现病情进展或其他并发症，必需更换治疗方案则终止研究。符合入选标准的研究对象均签署书面知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 对照组 对照组患者采用常规管理模式。住院期间，责任护士根据患者病情制定护理计划，专科护士为患者提供糖尿病专科治疗及健康教育，指导患者加入糖尿病友俱乐部，定期推送消息，告知糖尿病友俱乐部的各项活动。出院后，责任医生及责任护士每个月对患者进行回访，2 个月1 次，时间1年。回访具体内容：患者目前血糖、糖化血红蛋白、BMI、血压、血脂情况；用药情况（使用中的胰岛素及口服药）；饮食运动等内容，发现问题给予及时指导，并定期督促患者来院复查。

1.2.2 试验组

1.2.2.1 闭环式血糖智能住院-社区-家庭管理平台 由深圳联新开发公司人员与本院信息科、内分泌科共同研发，由院内血糖管理系统和院外血糖管理系统2 大板块构成，以智能终端设备为数据入口，以云端管理平台为支撑，以专业医护团队为服务主体。平台包括个人基本信息、各种化验数据、手指血糖值、健康教育、目标制定、多维度测评、谈话记寻、出院小结、图文推送及网络回访10个模块。3 个端口分别为医护、患者、社区医院。医护人员可通过工号登寻，实时查看患者信息及检查结果，通过平台对住院和出院患者进行全程连续管理。患者下载医护通APP，足不出户就可以享受在线复诊，健康咨询等医护居家血糖照护服务。本院作为一家三级甲等综合医院在本市共有58 个紧密型医联体社区，患者出院后信息将通过平台转至居住地社区，紧密型医联体社区医院PC 端与患者手机端对接，患者血糖值能实时传输到社区医院端，社区医生结合患者情况给予相应处理，完全实现一站式全程管理，住院-社区-家庭信息无缝对接。

1.2.2.2 多学科诊疗模式的建立 本研究由20 名多学科专科人员组成了多学科诊疗模式团队，包括专科医生4 名，专科护士5 名（分别获湖北省糖尿病专科护士证书），营养师2 名（国家一级资质证书），心理咨询师1 名（国家一级资质证书），健康管理师2 名（国家一级资质证书），健康教育师2名（糖尿病健康教育护士执业证书），足部治疗师2名（中德国际伤口治疗师证书），运动指导师2 名（经湖北省体育学院考核合格）。

1.2.2.3 管理方法

1.2.2.3.1 住院期 住院期间试验组患者在常规护理基础上，应用血糖智能管理平台健康管理站对患者进行闭环式管理。入院患者进行综合评估后，健康管理师建立健康档案。专科医生根据每个患者的具体情况开具个性化的诊疗方案；专科护士为患者制定个体化的专属护理计划并督促落实；营养师根据患者体重、劳动强度、营养状况制定个体化营养治疗方案；运动指导员根据患者BMI计算每天需要消耗的热量，制定运动计划，并协助完成规范、安全的运动治疗；足部治疗师每日评估患者双下肢血管情况，并进行相关指导。实行学分制管理办法，营养课2 节（了解食物升糖指数、糖尿病饮食餐盘）、运动课2 节、心理课2 节（正确面对糖尿病、放松疗法）、药物课2 节、线上血糖管理培训课2 节（糖尿病并发症的预防、轻松注射）、分组讨论2 节、模具课堂2 节，共14 节，活动完成率大于70%方能出院。医护通血糖智能管理平台进行线上管理方法： ①电子档案： 患者各项基本信息；②检验数据：各项相关检查检验数据；③手指血糖值：住院期间各时段的手指血糖值数据；④健康教育：提供糖尿病基础知识、饮食及运动治疗等相关知识，共14 次课程；⑤目标设定：血糖超过或低于专科医生设定的目标值或检查数据异常，医护通血糖管理平台就会报警，医护人员能第一时间发现并处理；⑥沟通记寻：患者通过手机APP 上传文字、图片或语音等方式咨询，医务人员会根据患者提出的问题给予有针对性的指导，实现线上线下全程健康管理；⑦出院小结：出院前专科护士提供针对性的出院指导，医护人员及患者可通过专属账号查阅出院小结。

1.2.2.3.2 社区期间 出院后将患者信息转至到其所住社区医院，将患者的血糖数值、检验结果进行多维测评后生成个性化的血糖报告。出院后，社区医生将患者个案管理数据对接到社区医院，院外患者也可实时与社区医护人员进行线上咨询互动。社区医护人员对于无法解决的医疗护理问题，也能第一时间将患者信息转至本院进行帮助、处理。

1.2.2.3.3 家庭中心 医院诊疗团队根据患者APP 上传的血糖数据情况了解院外患者依从性，患者无需来院复诊，医护患实现线上交流，发现问题随时进行线上指导，只要患者不主动退出平台，智能管理系统将对患者实施长期照护，定期推送糖尿病宣教知识及相关活动，并进行线上随访。

1.3 观察指标及资料收集方法

采用盲法进行资料收集，由2 名护理人员负责资料收集。包括：一般资料、各项临床代谢指标及糖尿病自我管理能力水平。空腹血糖、餐后2h 血糖、糖化血红蛋白、甘油三酯、血清总胆固醇由临床检测生化值数据获取。BMI 公式：体重公斤除以身高米数平方值。糖尿病自我管理能力采用由万巧琴等［6］汉化的糖尿病自我管理能力量表，其包括遵医用药（2 个条目）、规律锻炼（2 个条目）、血糖达标（2 个条目）、饮食控制（4 个条目）4 个分量表，共12 个条目，得分越高表明患者自我管理能力越强。本研究该量表总Cronbach’s α 系数为0.84。分别统计4 个分量表的合格率，分量表中的每一项条目均达标记为合格。干预前及1年后比较以上各项指标。

1.4 统计学分析方法

应用Excel 2003 软件建立数据库，数据采用SPSS18.0 统计软件进行统计分析，计量资料采用（±S）描述，组间比较采用两独立样本t 检验；计数资料采用频数与百分率（%）描述，组间比较采用χ2检验。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较

两组患者一般资料比较见表1。由表1可见，两组患者一般资料比较，均P>0.05，差异无统计学意义, 具有可比性。干预12 个月后随访，对照组105 例 （1 例搬迁外地、2 例无法联系、2 例退出研究）；试验组106 例（1 例无法联系、1 例因手术退出研究、2 例退出研究）完成研究。

表1 两组患者一般资料比较 （±S；n/%）

表1 两组患者一般资料比较 （±S；n/%）

试验组（n=110）对照组（n=110）项目 统计量 P性别男女χ2=0.534 0.622年龄（岁）t=0.552 0.583病程（年）51（46.36）59（53.64）25～59（45.63±10.4）4～8（5.70±2.80）58（52.72）52（47.28）24～67（46.12±10.1）3～9（5.60±2.90）t=0.345 0.644文化程度文盲小学初中高中及中专大专及以上5（4.54）14（12.73）34（30.91）46（41.82）11（10.00）7（6.36）9（8.18）29（26.36）51（46.36）14（12.73）χ2=2.2530.691

2.2 两组患者干预前各项临床代谢指标情况比较

两组患者干预前各项临床代谢指标情况比较见表2。由表2可见，两组患者干预前各项临床代谢指标情况比较，均P>0.05，差异无统计学意义。

2.3 两组患者干预后各项临床代谢指标情况比较

两组患者干预后各项临床代谢指标情况比较见表3。由表3可见，两组患者干预后各项临床代谢指标情况比较，均P<0.05，差异具有统计学意义，试验组各项指标优于对照组。

2.4 两组患者干预后自我管理能力各维度合格率比较

两组患者干预后自我管理能力各维度合格率比较见表4。由表4可见，两组干预后遵医用药、血糖达标、饮食控制合格率比较，均P<0.05，差异具有统计学意义，试验组患者合格率均高于对照组，但规律锻炼维度改变不明显（P>0.05）。

2.5 闭环式血糖智能住院-社区-家庭管理平台使用情况

闭环式血糖智能住院-社区-家庭管理平台使用1年后显示，患者下载数量2387 次，线上互动交流3552 次，上传监测数据12379 次，高低血糖预警提示551 次。

表2 两组患者干预前各项临床代谢指标情况比较 （±S）

表2 两组患者干预前各项临床代谢指标情况比较 （±S）

组别 n BMI对照组试验组110 110 t P 24.68±2.64 24.21±1.93 1.155 0.259糖化血红蛋白/%8.84±1.62 8.59±0.97-0.913 0.371空腹血糖（mmol/L）7.98±1.76 8.28±0.92-0.171 0.864餐后2h 血糖（mmol/L）11.08±0.87 10.54±1.45 0.124 0.901甘油三酯（mmol/L）1.65±0.55 1.40±0.54 1.089 0.288总胆固醇（mmol/L）5.09±0.72 4.73±1.46 1.708 0.102

表3 两组患者干预后各项临床代谢指标情况比较 （±S）

表3 两组患者干预后各项临床代谢指标情况比较 （±S）

组别 n BMI对照组试验组105 106 t P 24.25±2.08 23.01±1.80 3.303 0.004糖化血红蛋白/%8.59±1.58 6.31±0.62 8.869<0.001空腹血糖（mmol/L）8.26±1.64 7.02±0.91 3.141 0.006餐后2h 血糖（mmol/L）10.53±1.24 8.89±0.98 4.217<0.001甘油三酯（mmol/L）1.87±0.64 1.27±0.58 2.226 0.037总胆固醇（mmol/L）5.54±0.58 4.48±0.67 3.893 0.001

表4 两组患者干预后自我管理能力各维度合格率比较 n/%

3 讨论

研究显示［7-8］，在我国大中城市高达3/4 的糖尿病患者血糖未得到有效控制，各项糖尿病检测数值合格率均低于20%，生活方式的干预、引导患者主动参与是治疗糖尿病的基础，血糖达标是糖尿病管理的关键因素［9］。糖尿病可导致多系统器官功能损害，如糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病、糖尿病足病、心血管疾病等，不仅降低生活质量，还会造成家庭及社会经济压力。现控制糖尿病急需一个全面系统的管理。尤其是患者出院后的血糖管理更是难以持续。目前，在运动治疗、饮食指导及互联信息技术上都需要一个规范全面的管理模式，本研究通过成立“闭环式血糖智能住院-社区-家庭管理平台”模式，运用平台将患者信息同步到本院，对院内糖尿病患者实施远程实时监控、在线指导、主动救援服务；同时对院外患者实现远程视频会诊，医生通过APP（医护端）实时查看患者血糖情况，为患者提供个性化的随诊管理，帮助患者更好地管理血糖；患者通过医互通APP（患者端）将自我管理数据上传至平台，接受健康管理及指导，并可实时与糖尿病综合健康管理站医护人员进行线上互动咨询。患者出院后，信息转至患者居住地社区，社区医院PC 端与患者手机端对接，当平台数据异常报警时，社区医生可立即获取信息，并主动与患者联系，完全实现一站式全程管理。

结果显示，本研究在“互联网+”国家战略及分级诊疗政策的支持及推动下，研发的医护通闭环式血糖智能住院-社区-家庭管理平台，引入国际先进的健康管理理念（整合优质医疗资源，组建糖尿病管理团队，涵盖糖尿病专科医师、专科护士、糖尿病教育护士、糖尿病足病治疗师、营养师、心理咨询师等各方面专业人员），实施了对患者“多维度、多层面”的全程综合管理，并促进了团队成员交流进步。例如在住院期间医护人员可采用“互联网+” 及多学科诊疗模式运用于糖尿病管理，对患者进行饮食、运动、教育等生活方式干预；出院后进行社区、家庭线上线下全程管理，即使患者每天在家中，诊疗团队也可以根据患者血糖上传数据及线上记寻了解其院外情况，患者无需来院复诊，实现医护患线上交流，及时发现问题及时处理。试验组通过为期1年干预，由表3可见，两组患者干预后各项临床代谢指标（空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血红蛋白、甘油三酯、总胆固醇、BMI）情况比较，均P<0.05，差异具有统计学意义，试验组各项指标优于对照组。

研究发现［10-11］，闭环式血糖智能住院-社区-家庭管理平台加强了糖尿病患者的主动参与意识，以新的管理模式改善疾病的控制，患者对平台评价高，下载同时也促进了团队成员交流进步。由表4可见，试验组患者进行闭环式管理干预后饮食控制、遵医用药、血糖达标合格率均高于对照组，两组比较，差异具有统计学意义（均P<0.05）。另外，平台使用1年后显示，患者下载数量2387 次，线上互动交流为3552 次，上传监测数据12379 次，高低血糖预警提示551 次，获得患者及医护团队一致的好评。

4 结论

本研究通过环式血糖智能住院-社区-家庭管理平台对2 型糖尿病患者进行一站式全程管理，逐步实现住院-社区-家庭信息无缝对接管理模式。研究表明，该平台的应用不仅能有效降低糖尿病患者各项代谢指标，同时也提高了患者自我管理的能力。因该平台属于智能管理系统，部分老年患者操作困难，在管理上也受到一定程度的限制。