於 雷，代 智，王 征，张 勇，陈 青

1.复旦大学附属中山医院肝肿瘤外科，上海 200032；2.复旦大学附属肝癌研究所，上海 200032；3.上海市（复旦大学附属）公共卫生临床中心/复旦大学附属中山医院南院普外科，上海 200083

肝内胆管细胞癌（intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC）是原发性肝癌中第二常见的病理学类型，占所有类型肝癌的10%～15%［1］。中国是ICC高发病率国家，在亚洲仅次于泰国，且发病率呈现上升趋势［2］。ICC起源于胆管上皮，相比肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC），更具侵袭性［3］。ICC起病隐匿，待出现黄疸、腹痛、腹部肿块、发热等临床症状时，往往已进入晚期。手术切除是唯一可能治愈ICC的手段，但术后5年总生存率（overall survival，OS）仅15%～40%，预后不佳［4］。近年来，肿瘤相关性炎症被认为是肿瘤发生、发展的重要机制［5］，有研究［6］报道，ICC患者常伴有乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）或丙型肝炎病毒（hepatitis C virus，HCV）感染，提示肝脏慢性炎症可能与ICC发病存在关联。淋巴结作为机体重要的免疫器官，在ICC的进展过程中可能发挥重要作用，临床上ICC患者出现淋巴结转移（lymph node metastasis，LNM）的概率远高于HCC［7］。本文旨在讨论国内HBV感染高发的背景下，肝十二指肠LNM对行根治性切除的ICC患者临床预后的影响，并探讨其与临床病理学特征的关系。

1 资料和方法

1.1 资料

共招募322例ICC患者，2005年1月—2011年12月在复旦大学附属中山医院行根治性肝肿瘤切除术，随访时间2.7～100.5个月（中位随访时间44.0个月）。男女性患者比例为194∶128；123例有HBV感染，199例无HBV感染；36例甲胎蛋白（alpha fetoprotein，AFP）＞20 ng/L，286例AFP≤20 ng/L。86例有肝硬化背景，236例无肝硬化背景。244例为单发肿瘤，78例为多发肿瘤。145例肿瘤直径＜5 cm，177例肿瘤直径≥5 cm。依据英国胃肠病学会胆管癌诊治指南，53例肿瘤高分化，201例中分化，68例低分化。212例血清CA19-9≤89 U/mL，110例血清CA19-9＞89 U/mL。248例TNM分期Ⅰ/Ⅱ期，74例为Ⅲ/Ⅳ期。56例肝十二指肠LNM［LNM（+）］，266例未发生LNM［LNM（-）］。

1.2 方法

1.2.1 患者纳入标准

①年龄18～85岁，并签署知情同意书；② 病灶均完整切除（R0），无残留；③病理学诊断明确为ICC；④ 病灶局限于肝脏，并经术前检查排除身体其他部位转移；⑤ 术前未进行放化疗或经导管动脉栓塞化疗（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）等治疗；⑥ 行肝癌切除术前全身身体状况良好，不存在威胁生命的其他重大疾病；⑦ 临床资料及预后信息完整。本研究排除肝门部胆管癌及肝外胆管细胞癌。

1.2.2 术后随访

患者术后第1个月开始随访，2年内患者每3～6个月随访1次，之后每6个月随访1次。每次随访常规检查血常规、肝功能、AFP、血清CA19-9及肝脏超声。患者每6个月检查腹部增强CT或MRI，若有复发迹象，增加腹部增强CT或MRI检查频率，必要时复查正电子发射计算机断层显像（positron emission tomography/computed tomography，PET/CT）监测肝脏肿瘤肝外远处转移。

1.2.3 血清CA19-9、中性粒细胞/淋巴细胞比值（neutrophil-to-lymphocyte ratio，NLR）和淋巴细胞/单核细胞比值（lymphocyte-to-monocyte ratio，LMR）界值的设定

参考我们的前期研究报道［8］，设定血清CA19-9、NLR和LMR的界值，血清CA19-9=89 U/mL，NLR=2.49，LMR=4.45。

1.3 统计学处理

应用SPSS 19.0统计软件进行分析。采用Kaplan-Meier生存曲线计算患者术后的OS和无瘤生存时间（time to recurrence，TTR）；COX回归模型用于生存相关的多因素回归分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 生存情况

ICC 患者的中位生存期为4 4.0 个月（2.7～100.5个月），1、3和5年OS分别为75.0%、47.8%和35.2%，1、3和5年无瘤生存率（recurrence-free survival，RFS）分别为56.6%、39.0%和32.3%。

2.2 LNM与临床病理学特征的关系

ICC患者LNM状态与临床病理学特征的关系见表1。结果显示，LNM与HBV感染背景显著相关（P＜0.001）。有HBV感染背景的ICC患者倾向于更少的LNM；LNM与肿瘤直径＞5 cm显著相关（P＜0.001），肿瘤直径＞5 cm者更容易出现LNM。微血管侵犯、肿瘤数目均与LNM显著相关（P均＜0.01），微血管侵犯或多发肿瘤患者倾向于出现更多的LNM。NLR≥2.49与LNM显著相关（P=0.006），NLR升高者更易出现LNM。血清CA19-9≥89 U/mL与LNM显著相关（P＜0.001）。伴有LNM者TNM分期均处于Ⅲ+Ⅳ期，而无LNM者Ⅲ+Ⅳ者只占约7.3%，差异有统计学意义（P＜0.001），提示TNM分期是ICC重要的临床分期。

表1 肝十二指肠韧带淋巴结与ICC患者临床病理学特征的相关性分析Tab.1 Correlation between hepatoduodenal ligament lymph nodes and clinicopathological features in patients with ICC

2.3 LNM与术后OS和RFS的关系

322例ICC患者中，17.4%发生肝十二指肠LNM，82.6%未发生LNM。Kaplan-Meier生存曲线分析显示，LNM（-）组ICC患者1、3和5年OS分别为80.8%、53.4%和40.3%，LNM（+）组分别为47.4%、20.4%和10.2%，LNM（+）组OS显著降低（P＜0.001）。LNM（-）组ICC患者1、3和5年RFS分别为62.6%、43.4%和36.3%，LNM（+）组分别为25.6%、16.6%和12.4%，LNM（+）组RFS同样显著降低（P＜0.001，图1）。提示患者若出现LNM，术后RFS和OS均受到显著的负面影响。

图1 肝十二指肠LNM与ICC患者术后OS（A）和RFS（B）的相关性Fig.1 Correlation between hepatoduodenal LNM and OS (A) and RFS (B) in patients with ICC

2.4 影响ICC患者预后的单因素分析

将临床病理学特征利用log-rank检验，分析其对ICC患者预后的影响。结果显示，性别、年龄与TTR和OS均无显著相关性（表2）。患者肝脏本身因素、HBV、HCV感染及肝硬化背景对TTR和OS无显著影响（P＞0.05）。血清CA19-9＞89U/mL与TTR和OS显著相关（P均＜0.001），AFP和Child-Pugh分级与TTR和OS无显著相关性（P＞0.05）。肿瘤本身的特征，包括肿瘤直径＞5 cm、肿瘤数目与TTR和OS显著相关（P均＜0.05）；基于肿瘤本身特征的TNM分期也与TTR和OS显著相关（P均＜0.001），但肿瘤的分化程度与TTR和OS无显著相关性（P＞0.05）。肿瘤生物学行为如微血管癌栓与TTR显著相关（P=0.022）。全身炎性反应指标NLR≥2.49和LMR＜4.45与TTR和OS显著相关（P均＜0.05）。ICC患者的LNM状态是影响ICC患者术后肿瘤复发和总生存的重要危险因素，与TTR和OS均显著相关（P均＜0.001）。

2.5 影响预后的多因素分析

将单因素分析差异有统计学意义的临床病理学参数纳入COX回归模型分析，结果显示，与TTR独立相关的因素有肿瘤数目（P=0.001）、血清CA19-9＞89 U/mL（P=0.001）和LNM（P＜0.001），与OS独立相关的因素有肿瘤数目（P=0.005）、血清CA19-9＞89 U/mL（P＜0.001）、LMR＜4.45（P=0.009）和LNM（P＜0.001），详见表3。

表3 影响ICC患者预后的多因素分析Tab.3 Multivariate analysis of prognostic factors in patients with ICC

3 讨 论

ICC是原发性肝癌中第二常见的病理学类型，仅次于HCC［1］，以手术切除为主的综合治疗是目前治疗ICC的最佳方案［4］。但目前只有20%～40%的ICC患者在诊断的时候有机会行手术治疗［9］，且即使行根治性手术治疗，术后5年OS也只有约30%［10］，有报道超过60%的ICC患者根治术后出现复发转移［11］。因此建立预后预测体系，指导ICC患者精准治疗具有重要意义。目前认为肿瘤数目、肿瘤直径、微血管侵犯、LNM、肿瘤分化及手术切缘与ICC预后密切相关［12］。本研究中，COX多因素回归分析显示，肿瘤数目、血清CA19-9＞89 U/mL和LNM是影响ICC患者术后肿瘤复发的独立预后因素。此外，肿瘤数目、血清CA19-9＞89 U/mL、LMR＜4.45和LNM是影响ICC患者术后OS的独立预后因素。肿瘤数目增多是肿瘤生物学行为不良或已经入晚期的表现，有研究［13］提示多枚肿瘤的ICC患者术后5年OS只有约10%，对于肿瘤数目超过3枚的ICC患者建议谨慎选择手术切除治疗。血清CA19-9是ICC患者需要常规检查的重要血清肿瘤标志物之一。血清CA19-9升高常作为ICC的诊断依据，但胆道炎症或梗阻也可引起血清CA19-9升高，因此其诊断ICC的效能不高，灵敏度和特异度分别为62%和63%［14］。有研究［15］报道，血清CA19-9＞100 U/mL与术后RFS降低显著相关，我们的前期研究［8］报道了ICC患者的血清CA19-9＞89 U/mL为最佳界值，术前血清CA19-9＞89 U/mL与ICC患者术后更短的TTR及更差的OS显著相关，但此结论和界值仍需进一步地论证和调整。另外，我们的前期研究［8］发现，LMR＜4.45是ICC患者总生存的独立预后因素，LMR反映的是全身炎症环境的情况，本研究中LMR＜4.45与总生存的下降有关，提示机体炎症状态对ICC患者的预后亦有影响。

与HCC不同，肝十二指肠韧带LNM是ICC患者的重要病理学特征。有研究［16］表明，LNM与ICC患者的不良预后显著相关，但手术中是否同时进行淋巴结清扫目前充满争议。目前主流观念逐渐认同常规清扫局部淋巴结，主要可以总结为以下3点原因：①ICC发生LNM的概率达到40%以上［17］，而淋巴结转移与ICC患者的不良预后显著负相关，因此有共识［18］认为应常规清扫肝门部淋巴结以提高生存率。② 术中清扫淋巴结有助于更精准地进行临床分期以指导后续治疗，即便是目前术前诊断LNM准确率最高的FDG-PET也易出现错误估计的情况［19］，术中清扫淋巴结行病理学检查确认仍是最准确的诊断方法。③清扫淋巴结有助于降低术后LNM。Shimada等［20］的研究虽提示29例无LNM的ICC患者行淋巴结清扫并未带来生存获益（P=0.807），但其中7例未行淋巴结清扫的患者中有3例术后出现了淋巴结复发。

美国癌症联合会（American Joint Committee on Cancer，AJCC）和国际抗癌联盟（Union for International Cancer Control，UICC）联合发布的第8版TNM分期中，将局部淋巴结浸润（N1）由ⅣA期重新分类为ⅢB，主张实行更积极的医疗措施，并要求术中获得至少6枚可评价的淋巴结［21］。本研究显示，LNM与HBV感染背景、血清CA19-9＞89 U/mL、肿瘤本身特性（肿瘤数目、肿瘤直径＞5 cm、微血管侵犯、TNM分期）以及反映全身炎症状态的指标NLR≥2.49显著相关，这些临床指标中，多项指标对ICC患者术后预后预测有重要的临床价值，而且肝十二指肠淋巴结是否转移本身也是影响ICC患者术后RFS和OS的重要独立预后因素。因此常规实行区域淋巴结清扫，对提高ICC患者预后以及指导后续治疗具有重要意义。患者若存在上述LNM相关的高危因素时，需要在术前进行更全面、详尽的相关检查，术中实行更积极的肝十二指肠淋巴结清扫以提高阳性检出率并改善预后。